cutting time

CÁCH TIẾP CẬN CHIA CẮT THỜI GIAN TRONG TRỊ LIỆU KỸ NĂNG SỐNG CHO TRẺ TỰ KỶ

Tiến sỹ Tâm lý: Ngô Xuân Điệp

Bộ môn Tâm lý, ĐHKHXH&NV, ĐHQG TP. Hồ Chí Minh

Tóm tắt

Tự kỷ là một dạng rối loạn phát triển thần kinh với các biểu hiện lâm sàng khác nhau về mức độ rối loạn. Mặc dù có những biểu hiện khác nhau trong từng trường hợp lâm sàng nhất định, nhưng tất cả trẻ tự kỷ đều biểu lộ ở một mức độ nào đó sự suy giảm trong những lĩnh vực tương tác xã hội, truyền đạt và những mẫu hành vi, sở thích hay những hoạt động đơn điệu, cố định và lặp đi lặp lại.

Những biểu hiện này cho thấy trẻ tự kỷ chắc chắn có những khiếm khuyết liên quan đến kỹ năng sống. Để giúp trẻ tự kỷ hòa nhập cộng đồng tốt hơn phương pháp chia cắt thời gian (cutting time) chủ yếu can thiệp nhằm nâng cao kỹ năng sống cho trẻ.

Thời gian sống hoặc tuổi đời của một con người khác nhau, sẽ kéo theo sự phát triển tâm lý-nhân cách khác nhau. Căn cứ vào thời gian sống của trẻ em, người ta có thể biết trẻ đó có khiếm khuyết tâm vận động hay không.

Do hoạt động sống của con người diễn ra trong khoảng thời gian, nên khi chia cắt thời gian sẽ chia cắt hoạt động. Hoạt động của con người gắn liền với thời gian là những hoạt động thiết yếu nhất, như vậy nếu chúng ta hướng vào việc dạy trẻ thông qua chia cắt thời gian, chúng ta sẽ trực tiếp hướng vào các hoạt động thiết yếu đó. Can thiệp dựa vào thời gian sống hàng ngày của trẻ, các hoạt động của chúng sẽ mang tính thực tế cao, vì nó là mốc đạt tới của con người trong việc hoàn thiện kỹ năng sống.

Chia cắt thời gian không quan tâm đến đánh giá hành động của trẻ tốt hay xấu, trẻ thông minh hay không thông minh, mà chỉ quan tâm đến tính hợp lý của hành động trên cơ sở các kỹ năng hiện tại của trẻ.

Abstract

Autism is a neurodevelopmental disorder in which the clinical presentation can vary with the severity of the impairment. Despite the variability in the clinical pattern, all chil­dren with autism manifest some degree of impairment in the areas of reciprocal social interaction, communication, and restrictive and repetitive stereotypical patterns of behavior, interests, or activities.

This expression shows that autistic children certainly have defects related to life skills. To help autistic children integrate better the community, mainly the method of cutting time intervention to improve life skills for children.

Differences of person's living time or age will lead to the development of personality – psychology. Based on the lifetimes of children, we can know children with or without psychomotor delay.

By the human activities take place during the period, so when we make cutting time which mean to split activities of person. The human activities associated with the operation time is most essential, so if we focus on teaching children through separation time, we will directly focus on those essential activities. Intervention based on daily living time of children, their activities will be highly realistic, because it's reached the milestone in the completion of human life skills.

Cutting time did not care to assess the child's behavior is good or bad, smart or not kids smart, but only interested in the rationality of behavior on the basis of the current skills of the child.

THỜI GIAN

Thời gian được phân chia thành các đơn vị: năm, tháng, tuần, ngày, giờ, phút, giây. Một tháng có 30 ngày, một ngày có 24 giờ, một giờ có 60 phút, một phút có 60 giây. Một năm là khoảng thời gian trung bình của một chu kỳ Trái Đất quay quanh Mặt Trời, gồm có 12 tháng, 52 tuần, 365 ngày và 6 giờ.

Thời gian là một đại lượng thuộc hệ thống đo lường dùng để xếp thứ tự các sự kiện cũng như so sánh diễn tiến và khoảng cách giữa chúng, hoặc để lượng hóa chuyển động của vật thể. Đây là một chủ đề thuộc loại cơ bản của khoa học và đời sống

Thời gian là nơi diễn ra các hoạt động cơ học, vật lý, hóa học, sinh học, xã hội, tâm lý.

TRỊ LIỆU TRẺ TỰ KỶ DỰA VÀO CHIA CẮT THỜI GIAN

Trong quá trình trị liệu, các hoạt động của trẻ nên được chia thành các hành động và các hành động nên được chia thành các thao tác. Dạy các thao tác để trẻ hoàn thiện hành động và hoạt động. Các thao tác này thường bám vào một khoảng thời gian nào đó trong ngày, nên khi cắt nhỏ hành động bằng các thao tác, cùng lúc đó chúng ta cắt nhỏ thời gian thực hiện. VD: Khi ta chọn thời gian can thiệp cho một trẻ tự kỷ vào khoảng thời gian từ 7 giờ đến 7 giờ 40 phút. Đây là khoảng thời gian trẻ mới ngủ dậy, làm vệ sinh cá nhân, ăn sáng và chuẩn bị đến trường. Công việc của nhóm trị liệu lúc này phải xác định xem trẻ phải hoàn thành những công việc gì trong khoảng thời gian này, sau đó thiết kế chương trình can thiệp. Có thể nội dung can thiệp tập trung dạy cho trẻ biết xếp gối, chăn màn, mở cửa nhà vệ sinh, gạt bồn cầu nước, mở nắp hộp kem đánh răng, trét kem lên bàn chải, đậy nắp hộp kem đánh răng, đánh răng, mặc quần áo, mang giày dép, phụ dọn dẹp nhà cửa,… mỗi một hành động đó đều hàm chứa các thao tác, như vậy, khi dạy trẻ các thao tác là từng bước hoàn thiện hành động.

Chia cắt thời gian đặc biệt quan tâm đến nội dung hoạt động cụ thể của trẻ diễn ra trong một khoảng thời gian cụ thể, đồng thời tập trung vào khoảng thời gian có các hành động dễ nhất, thuận lợi nhất, thiết yếu nhất, sau đó sẽ đến các hành động khó và ít thiết yếu hơn. Chương trình chỉ quan tâm đến các hành động hiện thời, tình trạng tâm lý hiện tại của trẻ, trên cơ sở đó xây dựng chương trình can thiệp phù hợp.

Trong chia cắt thời gian, thời gian có thể được chia nhỏ thành những đơn vị thời gian cho phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh gia đình, tính khả thi và khả năng hiện tại của trẻ. Thời gian có thể được chia thành 10 phút, 30 phút, một giờ, hai giờ, …Thời điểm có thể được lựa chọn vào buổi sáng, trưa, chiều hay tối hoặc nhiều thời điểm khác nhau.

Trong trị liệu chia cắt thời gian, nội dung học được xây dựng trên cơ sở các hành động được quy định bởi truyền thống giáo dục gia đình, các nề nếp sinh hoạt hàng ngày, thói quen sinh hoạt xã hội trong môi trường văn hóa trẻ đang sống. Như vậy mỗi gia đình khác nhau, nền văn hóa khác nhau, chương trình can thiệp cho trẻ sẽ khác nhau. Các hoạt động được nhà trị liệu và thành viên trong gia đình xác định lại và xây dựng lại theo mục đích của phương pháp can thiệp.

Trong chương trình can thiệp cần xây dựng nhóm trị liệu, nhóm bao gồm toàn bộ các thành viên tham gia trực tiếp can thiệp cho trẻ: các thành viên trong gia đình, giáo viên (bảo mẫu) và chuyên gia tâm lý về phương pháp chia cắt thời gian.

XÁC ĐỊNH THỜI GIAN VÀ HOẠT ĐỘNG

Bất cứ dạng hoạt động nào cũng diễn ra trong thời gian, ở những khoảng thời gian khác nhau sẽ diễn ra các hoạt động khác nhau. Có thể nói nội dung của thời gian là hoạt động.

• Thời gian không có hoạt động là khoảng thời gian trong đó không có một hành động cụ thể nào diễn ra hay trong khoảng thời gian đó diễn ra các hành động bất thường, bệnh lý, tiêu cực mà những hành động này cần được thay thế bằng các hành động khác tích cực. VD: trẻ tự kỷ tự chơi một mình với những hành vi định hình, đơn điệu lặp đi lặp lại, không có ý nghĩa.

• Thời gian có hoạt động là khoảng thời gian diễn ra các hành động tích cực, có ý nghĩa tạo điều kiện cho chủ thể phát triển theo chiều hướng tích cực.

• Thời gian có hoạt động thưa thớt là khoảng thời gian trong đó có một số hành động đơn lẻ có ý nghĩa trải dài trong một đơn vị thời gian xác định. Trong sinh hoạt hàng ngày của trẻ tự kỷ đồng thời xuất hiện cả hai loại hành động mong muốn và không mong muốn, trong đó hành động không mong muốn chiếm phần nhiều hơn hành động mong muốn.

• Thời gian có hoạt động cục bộ là khoảng thời gian trong đó thỉnh thoảng xuất hiện nhóm các hành động có ý nghĩa ở những thời điểm xác định.

• Thời gian có hoạt động dàn trải đảm bảo rằng trong bất cứ thời điểm xác định nào cũng đều xuất hiện đều đặn các hành động có ý nghĩa. Thông thường đây là khoảng thời gian được lựa chọn để can thiệp với cường độ vừa phải.

• Thời gian có hoạt động dày đặc nghĩa là ở một khoảng thời gian xác định thì mật độ hành động của trẻ nhiều hơn những khoảng thời gian khác. Thông thường đây là khoảng thời gian được lựa chọn để can thiệp với cường độ cao, trong đó hành động không mong muốn hầu như không xuất hiện trong khoảng thời gian này.

• Thời gian chuyển tiếp các hoạt động là khoảng thời gian ngắn được sử dụng để chuyển tiếp từ hành động này sang hành động khác.

• Khoảng thời gian có hoạt động được hướng dẫn là khoảng thời gian được nhóm trị liệu lập kế hoạch can thiệp.

• Khoảng thời gian có hoạt động không được hướng dẫn là khoảng thời gian chưa được nhóm trị liệu lập kế hoạch can thiệp.

• Khoảng thời gian có hoạt động tự do đó là khoảng thời gian cho trẻ chơi thư giãn, thoải mái theo sở thích của trẻ.

• Khoảng thời gian có hoạt động được lập kế hoạch là khoảng thời gian được lên kế hoạch, chuẩn bị cho chương trình can thiệp.

SỬ DỤNG THỜI GIAN CHO TRỊ LIỆU

• Mở rộng thời gian hoạt động: Trong quá trình can thiệp, khi can thiệp thành công trong một khoảng thời gian xác định, nhóm trị liệu thấy cần thiết phải có thêm khoảng thời gian khác để tác động đến trẻ, do đó nhóm quyết định mở rộng thêm thời gian can thiệp. VD: trước đây can thiệp cho trẻ từ 7 giờ đến 7 giờ 30 phút, thì bây giờ tăng lên thời gian can thiệp từ 7 giờ đến 8 giờ.

• Thu hẹp thời gian hoạt động là cách thức giảm bớt thời gian can thiệp khi trẻ đang ở dạng quá tải, tình trạng sức khỏe không tốt, điều kiện làm việc không thuận lợi so với thời điểm trước đó… Thu hẹp thời gian với mục đích giúp chương trình hoạt động bền vững.

• Kết nối thời gian hoạt động là kết nối 2 thời điểm trị liệu khác nhau thành một thời điểm thống nhất có mối quan hệ với nhau. VD: Sau khi trẻ đã thực hiện tốt chương trình trị liệu từ 7 đến 7 giờ 30 phút và từ 8 đến 8 giờ 30 phút, sau đó chúng ta phải kết nối thời gian bằng cách xây dựng chương trình can thiệp từ 7 giờ 30 phút đến 8 giờ.

• Hoàn thiện thời gian hoạt động là giữ cho mạch thời gian trị liệu ổn định sau khi có sự kết nối thời gian hoạt động.

• Dịch chuyển hoạt động và thời gian là dịch chuyển thời gian theo chiều hướng sớm hơn hay muộn hơn nhưng vẫn giữ nguyên chuỗi hoạt động. Thông thường trong trị liệu trẻ tự kỷ, nếu chúng ta thực hiện một nội dung can thiệp lặp đi lặp lại trong khoảng thời gian cố định sẽ vô tình củng cố thêm tính định hình cho trẻ tự kỷ, điều này thấy rõ ở trẻ tự kỷ hay chống lại thay đổi khi thực hiện nội dung không đúng thời điểm quen thuộc của trẻ. Vì lý do này chương trình trị liệu cần thay đổi hoạt động và thời gian nhằm giảm bớt tính định hình cho trẻ tự kỷ.

• Tăng hoạt động cho thời gian là tăng thêm cường độ hoạt động trị liệu cho trẻ tự kỷ so với thời điểm trước, chuyển từ hoạt động thưa thớt sang hoạt động dày đặc. Nguyên tắc này ngoài việc tăng cường kỹ năng cho trẻ còn góp phần làm giảm tính định hình cho trẻ tự kỷ.

• Giảm hoạt động cho thời gian để đảm bảo cho quá trình trị liệu uyển chuyển, thích nghi từng thời điểm cụ thể của trẻ, người trị liệu cần nhậy cảm giảm bớt hoạt động cho thời gian. Có thể chuyển từ giai đoạn hoạt động dày đặc sang giai đoạn hoạt động thưa thớt.

• Thay đổi hoạt động và thời gian là thay đổi toàn bộ hoạt động cho thời gian xác định.

XÂY DỰNG CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP

• Chọn khoảng thời gian can thiệp: tùy từng điều kiện hoàn cảnh, khả năng của trẻ, nhóm trị liệu nên chọn khoảng thời gian can thiệp phù hợp

• Nhớ lại nội dung sinh hoạt hàng ngày của trẻ: để xây dựng chương trình can thiệp sát với thực tế cuộc sống của trẻ, nhóm trị liệu cần nhớ lại các hoạt động hành ngày của trẻ trước đây khi đã xác định xong thời điểm can thiệp

• Xây dựng lại nội dung sinh hoạt của trẻ: sau khi nhớ lại nội dung sinh hoạt hàng ngày của trẻ, nhóm trị liệu cần phải xây dựng lại nội dung cho phù hợp với mục tiêu của chương trình can thiệp.

• Xác định hoạt động cho thời gian can thiệp: sau khi xây dựng lại nội dung sinh hoạt của trẻ, nhóm trị liệu xác định một cách cụ thể các hành động cần tập trung can thiệp.

• Chi tiết hóa nội dung sinh hoạt cần dạy: sau khi xác định rõ ràng các hành động cần can thiệp, nhóm trị liệu cần phải chi tiết hóa các hành động đó. Chia nhỏ các hành động thành các thao tác để can thiệp được thuận lợi.

• Sử dụng phương pháp dạy cho từng nội dung cụ thể: sau khi chi tiết hóa nội dung cần dạy, nhóm trị liệu xác định xem nên áp dụng cách thức dạy nào cho phù hợp với từng thao tác, từng hành động trên cơ sở hoàn cảnh, điều kiện, sở thích và khả năng của trẻ.

• Tìm các sở thích của trẻ liên quan đến nội dung hoạt động của trẻ: sử dụng chính các hoạt động trẻ thích làm cơ sở đầu tiên cho việc can thiệp.

XÁC ĐỊNH TẦM QUAN TRỌNG CỦA NỘI DUNG CAN THIỆP

• Các hoạt động buộc phải làm: các hoạt động đã được xây dựng, lên kế hạch thông qua nhóm trị liệu.

• Các hoạt động nên làm: các hoạt động bình thường trong sinh hoạt hàng ngày của trẻ chưa nằm trong chương trình trị liệu.

• Các hoạt động làm cũng được không làm cũng được: các hoạt động này tùy sở thích của trẻ.

• Các hoạt động thuộc sở thích của trẻ: các hoạt động này sẽ được sử dụng làm tiền đề cho quá trình trị liệu.

• Các hoạt động không phải làm: không khuyến khích trẻ thực hiện loại hoạt động này.

• Các hoạt động cấm thực hiện: các hành động gây nguy hiểm đến chính bản thân trẻ và người khác.

AI CÓ THỂ CAN THIỆP?

• Cha, mẹ

• Những người trong gia đình

• Người chăm sóc

• Giáo viên

• Bảo mẫu

Do chương trình can thiệp tập trung chủ yếu vào nội dung sinh hoạt hàng ngày của trẻ và đặc biệt quan tâm đến các kỹ năng sống như: vệ sinh cá nhân, giao tiếp, ăn uống, vui chơi, phụ giúp trong sinh hoạt gia đình, …nên cha mẹ, người chăm sóc, hay các thành viên khác trong gia đình có vai trò quan trọng nhất. Tuy nhiên, chương trình này cũng có thể áp dụng tại trường học nên cần các giáo viên và bảo mẫu thực hiện.

Đây là cách tiếp cận mới trong can thiệp (dạy kỹ năng) cho trẻ tự kỷ. Tác giả bài báo cáo này đã phát hiện ra cách tiếp cận này và nghiên cứu trong nhiều năm nay. Rất mong sự đóng góp ý kiến của những nhà chuyên môn và những người quan tâm đến lĩnh vực can thiệp cho trẻ tự kỷ.

RỐI LOẠN NHẬN THỨC CỦA TRẺ TỰ KỶ

RỐI LOẠN NHẬN THỨC Ở TRẺ TỰ KỶ

Những bất thường về tâm lý - nhân cách là những bất thường lớn, bao phủ hầu như toàn bộ đời sống tâm trí của trẻ tự kỷ (TTK), điều này sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới sự phát triển nhận thức của trẻ. Hội chứng tự kỷ (HCTK) là một khiếm khuyết về tinh thần, gây ra những bất thường trong đời sống tâm lý của người bệnh như: xúc cảm-tình cảm, hành vi, ứng xử xã hội, ngôn ngữ, nhận thức. Khác với trẻ chậm phát triển trí tuệ, TTK có những mức độ nhận thức hết sức khác nhau từ chậm phát triển nặng, trung bình đến nhẹ, thậm chí có cả những tài năng, thần đồng về học tập cũng bị tự kỷ. Theo các nhà nghiên cứu có khoảng 70% TTK chậm phát triển trí tuệ, còn lại là những trẻ có nhận thức bình thường (Sandra, 2000).
Do TTK có những mức độ trí tuệ khác nhau nên ngay từ khi phát hiện ra bệnh, Kanner cũng hiểu sai về mối quan hệ giữa tự kỷ và giảm sút trí tuệ. Sau khi quan sát một trẻ trai có bề ngoài khôi ngô, tuấn tú hoàn thành tốt một số phần trong trắc nghiệm IQ, Kanner cho rằng những TTK không bị chậm phát triển trí tuệ, và ông cũng như một số nhà tâm lý sau ông viện dẫn đến các yếu tố động cơ trong việc thúc đẩy để giải thích cho sự nghèo nàn trong hoạt động học tập của TTK hơn là liên quan đến trí tuệ. Ông kết luận cá nhân bị tự kỷ được gọi là “trì trệ trong chức năng”. Sau nhiều thập niên nghiên cứu, ngày nay các nhà khoa học thấy rằng khi áp dụng thích hợp các trắc nghiệm phát triển đã cho thấy tính toàn vẹn của nó, các thang đo được xem là hoàn chỉnh khi đo đạc chỉ số thông minh và chỉ số phát triển (chỉ số IQ và DQ) thì vấn đề chậm phát triển tâm thần là yếu tố chính của những cá nhân bị tự kỷ (Rutter, Bai­ley, Bolton, & Le Couter, 1994) và kéo dài suốt cuộc đời (Lockyer & Rutter, 1969, 1970). Khi tiến hành các nghiên cứu cụ thể trên các trắc nghiệm đã được kiểm chứng, Sandra(2000) cho là hầu hết trẻ bị tự kỷ có khả năng phát triển trí tuệ dưới mức bình thường, cụ thể có khoảng 70% TTK bị chậm phát triển trí tuệ và 30% còn lại là bình thường. Những trẻ trong phạm vi bình thường thường có thể làm chủ nhiều bài tập ở chương trình học phổ thông, nhưng vẫn còn những triệu chứng của HCTK. Như vậy, đều được chẩn đoán là tự kỷ nhưng không phải TTK có đời sống trí tuệ như nhau, mỗi một TTK khác nhau sẽ phát triển khả năng trí tuệ khác nhau, trong đó phần lớn TTK bị chậm phát triển trí tuệ.
Tiếp tục các nghiên về nhận thức của TTK, những nhà nghiên cứu chỉ ra rằng, TTK khác nhau bị những khiếm khuyết về trí tuệ khác nhau và điều này ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động nhận thức của trẻ. Trước hết hoạt động trí tuệ chịu ảnh hưởng trực tiếp từ khả năng giác quan của trẻ. Theo TS. Stephen M. Edelson hầu hết TTK bị suy giảm ở một hoặc nhiều giác quan: thính giác, thị giác, xúc giác, vị giác, khứu giác, tiền đình và các giác quan nhận cảm. Các cơ quan cảm giác này có thể quá nhạy cảm hoặc thiếu nhạy cảm. Điều này gây ra cho người tự kỷ khó khăn trong việc xử lý thông tin từ môi trường. Khi sự cảm nhận bằng giác quan của trẻ chính xác, trẻ có thể nhận thức tốt những gì mà chúng nhìn thấy, cảm thấy, hoặc nghe thấy. Ngược lại, nếu như thông tin cảm giác được lĩnh hội sai lầm sẽ dẫn đến khó hiểu hoặc hiểu biết sai của trẻ về thế giới. Nhiều trẻ bị rối loạn tự kỷ có nhạy cảm cao đối với những âm thanh nhất định, cảm giác da, vị giác, và mùi vị. Ví dụ, trẻ thấy cảm giác qua quần áo khi chạm vào da của chúng gần như không thể chịu được. Một số âm thanh của máy hút bụi, tiếng chuông điện thoại, thậm chí cả những âm thanh bình thường cũng có thể gây ra cho trẻ sự khó chịu. Một số khác mất cảm giác đối với lạnh hay đau tột bậc như có thể trẻ bị gãy một cánh tay mà không bao giờ khóc, có thể đầu đập mạnh vào tường mà trẻ không phản ứng gì, nhưng chỉ một sự đụng chạm nhẹ của người khác vào một chỗ nào đó trên cơ thể cũng có thể làm trẻ hét lớn,… Những nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết là não của trẻ dường như không thể tạo được sự cân bằng cho những cảm giác phù hợp. Từ những mô tả trên chúng ta thấy, đây là một vấn đề có ảnh hưởng lớn đến quá trình học tập của trẻ. Theo khoa học tâm lý, giác quan là đầu vào của mọi kiến thức và là nhân tố quan trọng của mọi hoạt động trí tuệ, nếu con người có vấn đề về giác quan thì hoạt động trí tuệ khó có thể diễn ra hoặc diễn ra theo chiều hướng không chính xác, như người bị khiếm thính không thể nghe và suy nghĩ khi có một câu hỏi, người bị khiếm thị không thể nhìn và đưa ra nhận xét một bức tranh. TTK không bị khiếm thính hay khiếm thị, nhưng trẻ lại gặp một vấn đề rắc rối khác là giác quan của trẻ nhiều khi không phản ánh trung thực sự vật và hiện tượng. Rất nhiều TTK không muốn nghe những âm thanh, tiếng nói thông thường của những người xung quanh (mặc dù khả năng nghe âm thanh rất tốt), do đó trẻ không thể lĩnh hội ngôn ngữ, hiểu ngôn ngữ và phát triển ngôn ngữ cho bản thân. Có những trẻ không bao giờ thích được ôm ấp, nên trẻ rất hạn chế trong cảm nhận giác quan (mạc giác) và phát triển xúc cảm- tình cảm. Một số trẻ khác thích quan sát những chuyển động quay tròn và những phần nhỏ của đồ vật mà không quan tâm đến những sự kiện đang diễn ra xung quanh trẻ, điều này cũng dẫn đến những hạn chế về nhận thức thế giới,… Do đó trong trị liệu TTK người ta cũng quan tâm nhiều đến trị liệu giác quan (sensory therapy).
Liên quan đến nhận thức các tình huống giao tiếp, theo Les Roberts (2003) TTK gặp khó khăn trong việc hiểu biết các tình huống liên quan đến quan hệ xã hội như: không giao tiếp bằng mắt, hình thức giao tiếp nghèo nàn, khó khăn trong việc hiểu các trạng thái tâm lý của người khác, khó khăn trong việc đoán biết những nhu cầu, ý muốn và thái độ của người khác; không hiểu những trạng thái tình cảm phức tạp như hãnh diện, tự hào, ngượng ngập; không hiểu những diễn biến logic trong quá trình giao tiếp xã hội nói chung và giao tiếp với người khác nói riêng. Theo những nhà nghiên cứu thuộc Hiệp hội Sức khỏe Tâm thần Quốc tế, đa số TTK có khó khăn lớn về học cách tham gia vào các hoạt động tương tác xã hội với con người hàng ngày. Thậm chí trong vài tháng đầu tiên của cuộc sống, nhiều trẻ không tương tác và tránh sự tiếp xúc mắt, trẻ có vẻ thờ ơ đối với những người khác. Và mặc dù TTK có thể được học một lọat các nguyên tắc điều khiển tương tác xã hội, nhưng sự tương tác đó thường thiếu chủ động, không tự nhiên, ảnh hưởng đến hầu hết các mối quan hệ của người đó. Đối với trẻ có mức độ tự kỷ nhẹ hơn có thể phát triển mối quan tâm đến người khác, mặc dù vậy trẻ vẫn gặp những khó khăn trong tiếp cận với người khác và tương tác theo cách bất thường khiến người khác không vừa ý, hiếm có người bị tự kỷ nào phát triển một tình bạn thân thiết. Trong sinh hoạt xã hội, những lời ám chỉ tế nhị của chúng ta có thể khiến người khác bực mình hoặc ai đó hài lòng hay khó chịu với chúng ta, trong khi đó người bị tự kỷ không hề có phản ứng gì. Trong cuộc sống người bị tự kỷ nhẹ vẫn có thể có công việc với áp lực thường xuyên nhưng vẫn cần giúp đỡ trong việc duy trì các mối quan hệ của họ với đồng nghiệp và các nhà quản lý. Một số người bị tự kỷ nhẹ có thể nhận thức được phần nào giá trị của giao tiếp xã hội, điều này có thể là một nguồn đau khổ khi họ bắt đầu nhận ra khoảng cách giữa họ và những người khác. Trẻ có một hạn chế lớn trong việc hiểu những ứng xử của người khác cũng như không biết cách ứng xử sao cho phù hợp với những người xung quanh. Điều này làm cho trẻ luôn luôn là những người có những hành vi bất thường và được xếp vào số những người kỳ lạ trong xã hội. Thông thường, hầu hết TTK không muốn giao tiếp, tiếp xúc với người khác, điều này làm cho trẻ gặp rất nhiều khó khăn trong hòa nhập xã hội, cũng như lĩnh hội những kiến thức thông qua giao tiếp, đồng thời trẻ có khó khăn trong việc học hỏi các kỹ năng sống trong xã hội, dẫn đến TTK có khiếm khuyết nghiêm trọng trong việc hiểu biết con người nói chung.
Về nhận thức lý tính, TTK cũng gặp những khó khăn nhất định trong tưởng tượng. Theo TS Võ Nguyễn Tinh Vân (2002), TTK có một số vấn đề về nhận thức như: trẻ không nhận biết được những tình huống vui đùa, giả vờ, chơi tưởng tượng, chơi đóng vai. Lorna Wing (1998) cho rằng TTK không phát triển trò chơi giả vờ và các hoạt động tưởng tượng giống như trẻ bình thường. Những trẻ khá hơn có thể có những hoạt động tưởng tượng, nhưng khi quan sát kỹ thì những hoạt động này cũng lặp đi lặp lại, ngay cả khi trẻ biết chơi cùng trẻ khác thì hoạt động tưởng tượng cũng do chúng tự nghĩ ra và bắt trẻ khác làm đi làm lại hoạt động đó chứ chúng hầu như không làm theo sự tưởng tượng của người khác. Như vậy, trẻ gặp những khiếm khuyết khá nghiêm trọng trong nhận thức lý tính, đặc biệt là chơi tưởng tượng, chơi đóng vai, giả vờ. Trẻ hầu như gặp khó khăn trong liên kết giữa thực tại và tưởng tượng.
Nhận thức khái quát cũng là vấn đề đáng lưu ý của TTK. Theo Lorna Wing (1998), người bị bệnh tự kỷ rất khó nhìn nhận được ý nghĩa của các sự việc đã trải nghiệm hoặc ít có khả năng “rút kinh nghiệm”, do đó mà năng lực học tập và sử dụng thông tin trở nên yếu kém; phần lớn trẻ có trí nhớ “vẹt” khá tốt và khả năng tri giác không gian vượt trội mà không cần nhờ vào khả năng suy luận và biện giải. Có thể TTK không có khả năng kết hợp các loại thông tin từ những sự kiện nhớ lại và từ những sự kiện hiện tại, không có khả năng hiểu được ý nghĩa của những điều đã trải nghiệm để dự đoán những điều sẽ xảy ra và dự đoán kế hoạch thực hiện. Theo sự đánh giá của hầu hết những nhà nghiên cứu về tự kỷ, trí nhớ của TTK rất tốt và sâu sắc, nhưng độ liên kết giữa các ký ức trong trí nhớ lại rất rời rạc, không có độ liên kết cao. Do đó trẻ khó có thể hiểu trọn vẹn ý nghĩa những gì trong trí nhớ, khó khăn trong việc tổng kết, khái quát để đưa ra kết luận, rút kinh nghiệm.
Liên quan đến tự phục vụ cá nhân, Theo Powers M.D. (2000), TTK không quan tâm đến việc học hỏi những kỹ năng sống. Cùng với các vấn đề ngôn ngữ và giao tiếp, TTK thường khó khăn trong việc hiểu các kỹ năng tự giúp bản thân. Một công việc đơn giản là học cách sử dụng nhà vệ sinh có lẽ cũng là trở ngại lớn đối với nhiều TTK. “Trong khi đa số các trẻ phát triển bình thường được giáo dục về vệ sinh từ hai đến ba tuổi và làm khá tốt, thì gần một nửa số TTK vẫn không làm được ở tuổi lên bốn. Bên cạnh đó nhiều TTK gặp khó khăn khi nhận biết những thói quen ăn uống, như trẻ có thể từ chối nhai hoặc không ăn được những thức ăn cứng hoặc trẻ có thể ăn mãi một loại thức ăn tại một thời điểm”. Kỹ năng sống là một yêu cầu quan trọng nhất đối với con người nói chung, vì trước khi là người có ích cho xã hội, giúp đỡ người khác thì cá nhân phải tự giúp bản thân mình, đặc biệt là những hoạt đông liên quan đến nhu cầu cá nhân và vệ sinh cá nhân. Trẻ bị tự kỷ tùy theo mức độ nặng nhẹ khác nhau có khả năng tự phục vụ khác nhau. Do đó, giáo dục TTK, trước hết phải giáo dục khả năng tự phục vụ và vệ sinh cá nhân, đây là nội dung cần được quan tâm hàng đầu.
Theo các nhà nghiên cứu, tuy có những hạn chế về nhận thức một số lĩnh vực, nhưng TTK còn cho thấy một số nhận thức vượt trội trong những lĩnh vực sở trường. Nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ có khả năng đặc biệt về trí nhớ máy móc, nhớ âm thanh, chữ viết, tiết tấu, trí nhớ không gian, thời gian, trí nhớ vận động,… Nhiều TTK có khả năng Toán học, tin học, ngoại ngữ, hội họa, âm nhạc một cách kỳ diệu. Theo Laurent Mottron: ” tự kỷ là một dạng thông minh khác”. TTK có những khả năng vượt trội đồng thời những chức năng khác bị suy giảm nghiêm trọng. Theo các nhà tâm thần học trên thế giới, TTK là một dạng rối loạn phát triển, không được xếp vào nhóm chậm phát triển, vì xét ở một phương diện nào đó trên khía cạnh nhận thức, trẻ có khả năng nhớ rất tốt, đặc biệt là những sự vật hoặc hiện tượng trẻ quan tâm.
Nhiều trẻ bị rối loạn tự kỷ tiếp nhận những thông tin bằng cách nhớ máy móc, những trẻ này nhớ rất nhiều thông tin như số và chữ khi chúng chưa đến tuổi đi học và chúng có thể kể lại những câu chuyện chính xác từng từ, hoặc có khả năng nhớ tổng thể hoàn chỉnh một cách chính xác về ngôn ngữ, như nhớ nguyên câu nói của người khác. Không như những trẻ bình thường khi học nói là trẻ bắt đầu nói từng từ một rồi tiến đến hai từ và câu ngắn, một số TTK học nói bắt đầu là nhắc lại nguyên câu của người khác, đồng thời trẻ có xu hướng nhớ mọi điều liên quan đến tình huống. Có những TTK học tốt qua quan sát (visual), những trẻ này thích xem sách báo và tivi. Theo những nhà nghiên cứu về tự kỷ, hầu hết những trẻ có khó khăn về ngôn ngữ, học thông qua quan sát đồ vật tốt hơn học thông qua nghe, vì với trẻ này thị giác là giác quan nhạy cảm nhất. Ngoài ra, học thông qua thao tác cũng là điểm mạnh của một số TTK, đặc điểm nổi bật ở những trẻ này thích nhấn các nút bấm, đóng mở cửa, sắp xếp những đồ chơi thành hàng, nói chung, trẻ học tốt hơn thông qua đụng chạm các đồ vật.
HCTK là một dạng rối loạn phát triển, mức độ, đặc điểm và tính chất nhận thức của trẻ rất khác nhau. Trong khi hầu hết các trẻ bị chậm phát triển trí tuệ có các kỹ năng ngôn ngữ và giao tiếp xã hội phù hợp với khả năng trí tuệ của trẻ, thì trẻ bị tự kỷ lại có những kỹ năng giao tiếp xã hội và ngôn ngữ ở dưới mức những khả năng khác trong phát triển. Theo Roberts, những khiếm khuyết này làm cho TTK không hiểu được đời sống xúc cảm, tình cảm của người khác. Tuy nhiên một số TTK lại có khả năng nhớ kỳ diệu một số lĩnh vực trẻ yêu thích. Do đó mà bản chất nhận thức của TTK có tính chất khác biệt. Vì vậy, điều quan trọng là phải nhận thức sự khác biệt của mỗi cá nhân trẻ trong quá trình học tập, tiếp thu. Theo tác giả Bryna Siegel, mỗi trường hợp tự kỷ thể hiện một khía cạnh khác nhau về khả năng học tập và những bất lực trong học tập. Mỗi khả năng học và mỗi bất lực học tập có thể ảnh hưởng đến TTK theo cách đặc biệt. Vấn đề đặt ra là HCTK ảnh hưởng đến những trẻ khác nhau theo những cách thức khác nhau như thế nào: Một số trẻ có khả năng thông minh trung bình hoặc trên trung bình, trong khi những trẻ khác lại có những mức độ khác nhau về chậm phát triển trí tuệ. Có những TTK tự rút lui và tránh giao tiếp, trong khi những trẻ khác học thông qua giao tiếp xã hội nhiều hơn,... Điều này giải thích cho tất cả những yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự phát triển lâu dài của trẻ. Một nhận xét khác là TTK như là sự mất khả năng học tập, với mỗi triệu chứng khác nhau sẽ bao gồm một nhóm sự yếu kém học tập có liên quan xuất hiện hay "mất khả năng học tập chuyên biệt của chứng tự kỷ". Để thực hiện một chương trình giáo dục: Bước đầu cần kiểm tra cụ thể sự mất khả năng học tập của một đứa TTK. Bước (thứ) hai cần khảo sát những chiến lược điều trị và những chương trình điều trị hiện tại, và những gì có thể đưa ra cách thức dạy chi tiết cho sự mất khả năng học tập đặc trưng ở cá nhân TTK xác định.
Qua những kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi thấy hầu hết TTK đều ít nhiều gặp khó khăn trong học tập và tiếp thu kiến thức, trong khi đó khả năng nhận thức của TTK là một trong những yếu tố quyết định đến sự cải thiện của chứng tự kỷ, đồng thời nó cũng ảnh hưởng đến tiến trình trị liệu và chất lượng trị liệu mà những nhà chuyên môn và các bậc phụ huynh thực hiện.
Như vậy, khi nghiên cứu về nhận thức của TTK, các tác giả đã quan tâm đến những yếu tố như: ngôn ngữ, trí tuệ, tưởng tượng, trí nhớ, cảm giác, học tập, …Các nghiên cứu trên đã bao quát khá đầy đủ về lĩnh vực nhận thức nói chung, phần nào phản ảnh được tính phóng phú tình trạng nhận thức của TTK. Tuy nhiên các nghiên cứu này khá chung chung và khó định lượng, đồng thời chưa xác định rõ ràng khả năng nhận thức thế giới sự vật và hiên tượng của TTK. Các nghiên cứu trên cũng chưa chỉ ra được mối quan hệ giữa các yếu tố giới tính, độ tuổi, mức độ tự kỷ, … đến khả năng nhận thức của trẻ. Để khắc phục hạn chế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu một cách cụ thể khả năng nhận thức sự vật, hiện tượng của TTK, qua đó khái quát nên khả năng nhận thức chung của trẻ, đồng thời làm sáng tỏ mối quan hệ giữa khả năng nhận thức và các thành tố khác liên quan đến nhận thức của trẻ.
TS Ngô Xuân Điệp

CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP HÀNH VI CHO TRẺ TỰ KỶ

PHẢN XẠ KHÔNG ĐIỀU KIỆN
Là một loại phản xạ tự nhiên của sinh vật trong vũ trụ.
Là một loại phản xạ mang tính tất yếu.
Vd1: Một vật đang bay về phía chúng ta, phản xạ tất yếu là né tránh.
Vd2: Ngửi thức ăn thơm, con chó sẽ xuất hiện cảm giác thèm ăn và tiết nước bọt.
PHẢN XẠ CÓ ĐIỀU KIỆN
Là loại phản xạ có thể học được trong cuộc sống.
Là loại phản xạ được hình thành, mất đi thông qua tập luyện, củng cố hay không củng cố.
Vd: Trẻ thích ăn kẹo, khi cho trẻ ăn kẹo kết hợp cùng với dạy học, và mỗi khi cho trẻ học trẻ lại nghĩ được ăn kẹo, nên trẻ sẽ thích học.
ĐIỀU KIỆN HÓA CỔ ĐIỂN
S - R
S: Kích thích (stimulus)
R: Phản ứng (response)
Bất cứ phản ứng nào cũng có nguồn gốc từ kích thích nhất định.
ĐIỀU KIỆN HÓA TẠO TÁC
Ở phản xạ có điều kiện tạo tác, chủ thể chủ động tạo ra các phản ứng. Hành vi tạo tác đặc trưng cho việc học tập.
Xác suất xuất hiện, tần số và cường độ của phản ứng tạo tác hoàn toàn tuỳ thuộc vào củng cố và cách củng cố.
Có thể phân loại các hình thức củng cố khác nhau thành hai loại: tích cực và tiêu cực. Cả củng cố tích cực và củng cố tiêu cực đều nhằm tăng cường hành vi mong muốn.
LUẬT LUYỆN TẬP VÀ LUẬT HIỆU QUẢ
— “Luật luyện tập” và “Luật hiệu quả”. Luật luyện tập gồm hai phần: luật sử dụng và luật không sử dụng.
— Luật sử dụng nói lên sự liên tưởng càng được thực hành, nó càng trở nên mạnh hơn.
— Luật không sử dụng cho rằng liên tưởng càng không được sử dụng lâu bao nhiêu, nó càng trở nên yếu đi bấy nhiêu.
— Luật hiệu quả nói rằng nếu một liên tưởng kéo theo sau một “tình trạng thỏa mãn” nó sẽ trở nên mạnh hơn và nếu theo sau “tình trạng khó chịu” sẽ trở nên yếu đi.
ỨNG DỤNG HÀNH VI VÀO TRỊ LIỆU CHO TRẺ TỰ KỶ
Hành vi con người có được bởi sự tương tác giữa con người với môi trường.
Hành vi của con người được quy định bởi những gì xảy ra trước đó và hậu quả của nó.
Hành vi sẽ được duy trì lâu hơn khi nhận được sự củng cố và trái lại hành vi sẽ mất đi hoặc không bền vững khi không nhận được sự củng cố.
Trị liệu hành vi có mục đích dạy và gia tăng những hành vi tích cực có mục đích.
Và giảm hoặc loại trừ những hành vi không thích hợp hoặc không thích ứng
TRỊ LIỆU HÀNH VI CHIA LÀM BA LOẠI
Can thiệp điều xảy ra trước đó nghĩa là cung cấp sự kiện để cho hành vi mục tiêu có thể xảy ra.
Can thiệp hậu quả nghĩa là cung cấp những sự kiện xảy ra sau hành vi.
Can thiệp quá trình phát triển kỹ năng hay còn gọi là những kỹ thuật về hành vi là những gì được thiết kế để:
— Dạy những kỹ năng mới, hành vi thích ứng hoặc hành vi thay thế.
— Giảm sự thường xuyên của hành vi không mong muốn.
NHỮNG NGUYÊN TẮC CAN THIỆP HÀNH VI
Nguyên tắc một: Hậu quả của hành vi sẽ điều chỉnh hành vi đó. Hậu quả là sự kiện theo sau một hành vi. Hậu quả trẻ mong muốn hoặc được trẻ yêu thích thì hành vi sẽ được lặp lại. Hậu quả trẻ không mong muốn hoặc không thích thì hành vi sẽ không lặp lại.
Nguyên tắc hai: Hành vi được tăng cường bởi sự củng cố sẽ tiếp tục được xảy ra.
Nguyên tắc ba: Ưu tiên sử dụng củng cố tích cực.
Nguyên tắc bốn: Hình phạt sẽ làm giảm hành vi. (đây là biện pháp cuối cùng được sử dụng khi củng cố tích cực lẫn tiêu cực không có tác dụng).
Nguyên tắc năm: Sự “dập tắt” làm suy yếu hành vi bằng cách từ chối những gì củng cố trước đó.
Nguyên tắc sáu: Số lần củng cố giảm dần và dẫn tới không còn củng cố.
NHỮNG NGUYÊN TẮC CAN THIỆP HÀNH VI
— Củng cố
— Củng cố tích cực: thực hiện một hành vi để được điều gì đó.
— Củng cố tiêu cực: thực hiện hành vi để trốn một điều gì hay tránh một tình huống nào đó.
— Không củng cố.
GIẢM BỚT CÁC HÀNH VI KHÔNG MONG MUỐN
— Tìm ra các nguyên nhân dẫn đến những hành vi không mong muốn: Có thể xếp các nguyên nhân dẫn đến các hành vi không mong muốn thành ba dạng sau:
— Trẻ muốn được củng cố tích cực: muốn được hậu quả gì đó.
— Trẻ muốn được củng cố tiêu cực: muốn trốn cái gì hoặc muốn tránh một tình huống nào đó.
— Trẻ muốn được kích thích giác quan: kích thích vị giác, thị giác, thính giác, khứu giác và xúc giác.
CÁC CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP HÀNH VI KHÔNG MONG MUỐN
Nhân quả (các hậu quả mang tính tự nhiên và hợp logic): Dùng trong những tình huống có sự hợp lý giữa các hành vi của trẻ gây nên với hậu quả của trẻ phải chịu. Cách này giúp trẻ có ý thức trách nhiệm hành vi của mình.
Dập tắt: Đơn giản là giáo viên không củng cố một hành vi nào đó kết hợp với sự củng cố tích cực đối với hành vi mong muốn. Giáo viên sẽ không để ý đến hành vi gây chú ý của trẻ. Trong một số tình huống, các học sinh trong lớp sẽ cùng tham gia can thiệp.
Phạt: Là sự lựa chọn cuối cùng liên quan đến việc đưa ra một điều không dễ chịu hoặc lấy đi một điều gì đó được ưa thích như là hậu quả của một hành vi không thích hợp.
Khiển trách: Dùng lời để chê trách, đứng gần nhìn vào trẻ và nói bằng thái độ bình tĩnh. Giúp trẻ hiểu bạn khiển trách hành vi trẻ chứ không phải con người trẻ.
Cách ly: Là trẻ không được tham gia vào hoạt động nào đó mà trẻ thường hay nhận được sự củng cố tích cực, nghĩa là khi bị phạt bằng cách ly.
CÁC YÊU CẦU THỰC HIỆN CAN THIỆP ABA
Quan sát: Để làm việc được với trẻ, người trị liệu phải biết quan sát và phát hiện những gì trẻ quan tâm, biết trẻ thích gì và không thích gì. Thông qua quan sát, người trị liệu có thể biết được trẻ đang thích hoạt động nào, thích đồ vật nào để phát huy và trẻ sợ những hoạt động và sự vật cụ thể nào để tránh. Nghĩa là phương pháp ABA là phương pháp làm việc với trẻ trước hết phải thông qua sự quan sát hay dạy học dựa trên nhu cầu và sở thích của trẻ.
Tu duy: bất cứ sự quan sát nào trên trẻ cũng được phân tích, so sánh, tổng hợp hóa, khái quát hóa sao cho nội dung chương trình học của trẻ được tiến triển một cách hợp lý: hoạt động dạy, đồ dùng dạy và phần thưởng trong khi dạy. Đồng thời trong khi dạy, phương pháp ABA cũng đòi hỏi sự sáng tạo của người thực hiện.
Nhất quán: sự nhất quán là một nguyên tắc rất quan trọng, vì khi trị liệu cho trẻ tự kỷ quá trình trị liệu phải hết sức rõ ràng. Một sự tác động dạy học nào đó bao giờ cũng sẽ xuất hiện một kết quả hiểu biết nhất định, sự nhất quán thể hiện rõ trong việc xây dựng nội dung học và những hành vi cụ thể cần phải xảy ra theo mục đích bất kể tính khí, tính cách, tình trạng sức khỏe của trẻ hay sự khoan dung của nhà trị liệu. Vì, chính sự nhất quán làm cho các biến cố xảy ra có ý nghĩa.
Kiên nhẫn: Bất cứ công việc trị liệu nào cũng cần có sự kiên nhẫn, tuy nhiên trong phương pháp ABA lại đặc biệt cần đến sự kiên nhẫn này.
Củng cố (khích lệ): xuất phát từ quan điểm, bất cứ hoạt động nào của con người cũng đều xuất phát từ mục đích nhất định. Trên cơ sở đó, phương pháp ABA chủ trương sử dụng sự củng cố (vật chất, hoạt động, lời khen) để khuyến khích trẻ thực hiện bài tập.
NHỮNG YÊU CẦU CHUNG
— Người chăm sóc ghi ra hai danh sách, một là những gì trẻ đã biết làm và hai là những gì trẻ thích. Trong quá trình dạy học, trên cơ sở những gì trẻ thích, khuyến khích trẻ thực hiện những gì trẻ đã biết làm. Những gì trẻ thích chính là các phần thưởng củng cố sự hoạt động của trẻ.
— Phân tích một sự vật: Bất cứ một sự vật nào khi được sử dụng để dạy trẻ, nên được phân tích ra thành các khía cạnh sau:
— Danh từ, trả lời cho câu hỏi “Cái này là cái gì?”
— Động từ, trả lời cho câu hỏi “Cái này để làm gì?”
— Tính từ, trả lời cho các câu hỏi “Cái này màu gì?, nó to hay nhỏ, nặng hay nhẹ, dài hay ngắn, hình dáng, chất liệu. ,,,”
— Mối quan hệ của đồ vật, trả lời cho câu hỏi “nó thường được kết hợp với đồ vật nào” (vd: quần-áo, bút-vở, bàn-ghế, …)
— Chủng loại, trả lời cho câu hỏi “nó thuộc nhóm đồ vật nào” (vd: đồ dùng học tập, phương tiện giao thông, thức ăn, …)
— Chơi tưởng tượng, trả lời cho câu hỏi “nó gần giống với cái gì”, (cái bút có thể làm khẩu súng, cái ghế làm con ngựa, quyển sách làm cái quạt,…)
o Phương pháp học không lỗi:
— Trẻ có khả năng học được nội dung định dạy
— Giúp trẻ 100% nếu trẻ chưa làm quen với nội dung học.
— Cô giáo sẽ làm mẫu và đưa ra hướng dẫn ngay sau khi đưa ra yêu cầu hoặc câu hỏi (không được chậm trễ một giây nào) rồi thưởng cho trẻ. Sau đó tiếp tục hỏi, nếu trẻ trả lời sai hoặc không chú ý trả lời, cô giáo sẽ lập tức hướng dẫn trả lời và khen thưởng.
— Ghi lại tất cả các chương trình, nội dung đã dạy cho trẻ.
— Trước khi vào buổi học phải giới thiệu trẻ và giáo viên, giới thiệu chương trình học, thời gian học ngay cả khi trẻ không hiểu.
— Trẻ không nói ,không nghe, không quan hệ giao tiếp – làm ngược lại.
— Thẻ hình học, thẻ chữ, thẻ từ, thẻ số, thẻ màu, thẻ chấm, thẻ số la mã, thẻ hình đồ vật.
— Dụng cụ dạy: vật thật, vật mẫu, hình ảnh, biểu tượng, đồ vật, ngôn ngữ.
— Đa dạng hóa chương trình học: Chương trình nên kết hợp nhiều chủ đề khác nhau trong cùng bài học, nội dung bài học phải phong phú, đa dạng, nhiều chủng loại.
— Cùng một nội dung, mục tiêu dạy có thể được thay đổi theo khả năng của trẻ: Trẻ nào có khả năng trí tuệ tốt hơn, yêu cầu sẽ cao hơn và trẻ nào có trí tuệ kém hơn thì yêu cầu sẽ thấp hơn.
— Phân tích hoạt động: Muốn thực hiện trọn vẹn một hoạt động, nên chia nhỏ hoạt động thành nhiều thành phần khác nhau. Mỗi hoạt động cụ thể sẽ có cách chia cụ thể phù hợp với nội dung hoạt động và khả năng của trẻ (vd: hoạt động viết chữ).
— Các nội dung dạy kế tiếp nhau liên tục theo chuỗi liên hoàn. Khoảng thời gian kế tiếp nhau trong từng thao tác dạy, trong từng nội dung dạy cũng như toàn bộ bài học phải được lên kế hoạch và quản lý chặt chẽ từng giây, từng phút.
— Về mặt ngôn ngữ phương pháp ABA có những quy định như: Không được dỗ dành khi dạy trẻ. Ngôn ngữ sử dụng trong khi dạy phải to, rõ và nhanh. Sử dụng câu mệnh lệnh ngắn gọn, rõ ràng, đủ nghĩa. Trong lúc dạy phải đổi giọng lên xuống, tránh đều đều gây tẻ nhạt. Giọng nói thể hiện sự nhiệt tình. Không nên sử dụng câu cảm thán trong khi dạy trẻ.
— Giao tiếp thông qua con đường những gì trẻ thích.
— Phần thưởng chỉ được trao khi trẻ hoàn thành nhiệm vụ. Vì phần thưởng có chức năng củng cố hành vi. Do đó, nếu chúng ta thưởng trẻ trong khi trẻ chưa thực hiện được yêu cầu thì phần thưởng sẽ có chức năng củng cố âm tính, duy trì việc không hoàn thành nhiệm vụ ở trẻ. Trái lại, phần thưởng được trao khi trẻ hoàn thành nhiệm vụ, phần thưởng đó sẽ tiếp tục củng cố dương tính, gia tăng hành vi tích cực.
— Điều kiện hóa hành vi (tạo chướng ngại vật cho trẻ vượt qua). Thông thường trẻ bình thường sẽ có 4000 yêu cầu mỗi ngày, TTK thì không. Vì vậy tạo chướng ngại vật là tăng yêu cầu cho trẻ. Chướng ngại vật tăng thì nhu cầu tăng.
— Dừng chương trình học trước khi trẻ muốn dừng. Để tạo sự hứng thú cho các buổi học tiếp theo của trẻ, người hướng dẫn phải nhạy cảm kết thúc chương trình học trước khi trẻ khó chịu, bực bội.
— Phòng học phải sáng, thoáng mát, yên tĩnh. Trẻ phải có cảm giác thoải mái về môi trường xung quanh.
— Kết hợp dạy ở mọi vị trí khác nhau. Thể hiện sự đa dạng về không gian và hoàn cảnh dạy, sao cho trẻ thích thú với học tập.
— Trong khi dạy học, sau khi hướng dẫn khoảng 3 giây, nếu trẻ chưa đáp ứng phải nhắc ngay và chuyển sang tiết mục dễ hơn.
— Khi trẻ làm đúng, người dạy phải xác nhận ngay: giỏi quá, đúng rồi, hay quá, vỗ tay,… Đây là những xác nhận đúng, được mong đợi và có chức năng khích lệ tức thời mang ý nghĩa tinh thần nhằm củng cố hành vi tích cực.
— Khi bé trả lời sai, người dạy hãy cho bé phương án đúng tức thời: không nên nói không đúng, sai rồi, … Cho bé phương án đúng ngay sau khi trẻ có hành động sai sẽ giúp trẻ hiểu đó là hành vi không phù hợp và không được mong đợi từ người hướng dẫn.
— Phòng học giảm thiểu những đồ vật gây sao nhãng. Phòng học không nên trưng bày tất cả những đồ chơi cũng như những giáo cụ dạy học, đăc biệt là những đồ trẻ thích.
— Không yêu cầu trẻ làm mãi một việc trẻ đã thực hiện tốt. Vì, nếu yêu cầu trẻ làm mãi như vậy sẽ gây ra sự nhàm chán, mất hứng thú học tập.
— Nội dung bài học mới phải có tính kế thừa trên cơ sở bài học cũ 40/60 hay 30/ 70.
— Không được kéo dài bài học hơn thường ngày khi nhận thấy trẻ hợp tác tốt.
— Không được yêu cầu trẻ biểu diễn khi trẻ hoàn thành một nội dung học.
— Bằng mọi hình thức lôi cuốn sự tập trung chú ý của trẻ.
— Ghi nhận những khác thường của trẻ để biết cách điều chỉnh.
— Kiên trì trong dạy học, tránh nôn nóng.
— Khi trẻ quấy khóc hoặc không hợp tác, đánh lạc hướng bằng một câu hỏi dễ.
— Thời khóa biểu học được cố định theo kế hoạch, vẫn học ngay cả khi trẻ bị ốm nhẹ.
NHỮNG NGUYÊN TẮC CỦNG CỐ TRONG TRỊ LIỆU HÀNH VI
— Củng cố được xem là cách thức có thể làm thay đổi hành vi con người. Tiêu chuẩn này được áp dụng thường xuyên trong hoạt động sống hằng ngày và cả trong dạy học. Dưới đây là một số nguyên tắc được xem là thiết yếu đưa vào trong ứng dụng phân tích hành vi.
— Sử dụng nhiều hình thức khích lệ khác nhau: Đó là một trong những kỹ năng quan trọng và có hiệu quả được sử dụng đối với trẻ tự kỷ. Hãy để dành những phần thưởng tốt, hiệu quả nhất cho những hành vi tốt, tích cực nhất của trẻ.
— Phần thưởng cần được sử dụng đúng lúc: Phần thưởng chỉ sử dụng khi trẻ đã thực hiện đúng hành vi yêu cầu. Nếu phần thưởng trao cho trẻ sớm hoặc muộn quá sẽ không phát huy hết tính hiệu quả. Vì vậy, phần thưởng phải được đưa ra một cách tự nhiên và thích hợp.
— Phần thưởng phải phong phú: Sử dụng nhiều loại phần thưởng khác nhau sẽ làm cho trẻ không bị nhàm chán và phần thưởng vẫn còn ý nghĩa trong những lần sau. Thay đổi luân phiên giữa các phần thưởng, đồng thời không bao giờ thưởng cho trẻ khi không thực sự cần thiết.
— Phần thưởng vật chất phải đi đôi với phần thưởng tinh thần: Nếu trẻ không thích hình thức khích lệ bằng tinh thần như khen ngợi, mỉm cười… hãy kết hợp chúng với phần thưởng vật chất như ăn, uống, đồ chơi… Ngày càng phát huy dần hình thức khích lệ tinh thần và giảm dần hình thức khích lệ bằng vật chất.
— Không sử dụng phần thưởng như hình thức mua chuộc, không cho trẻ biết trước về phần thưởng mà chúng sẽ được nhận. Mua chuộc chỉ có tác dụng trong một khoảng thời gian ngắn, lúc đầu trẻ thường vâng lời ngay trước sự hấp dẫn của món quà. Đây là một phương pháp ngắn hạn có thể mang lại hiệu quả tức thì, tuy nhiên nó mang đến nhiều hậu quả tiêu cực sau này. Cả bạn và trẻ trở nên lệ thuộc vào món quà, bạn phải thường xuyên nhắc trẻ về món quà mà chúng sẽ được nhận, sự mặc cả vô hình dung được hình thành, trẻ sẽ cân nhắc xem liệu món quà có đáng để chúng phải làm theo yêu cầu của bạn hay không. Tốt hơn hết là bạn chỉ thưởng quà sau khi trẻ đã thực hiện hành vi tích cực khiến trẻ không đoán trước được điều gì sẽ xảy ra sau khi đã làm theo yêu cầu, từ đó bạn có thể dễ dàng giảm dần số lần thưởng.
— Chuẩn bị giáo án, phần thưởng và tập dượt nội dung dạy trước khi thực hành.
— Khi trẻ đáp ứng sai, ngay tức khắc đưa ra ứng xử đúng.
— Xen kẽ giữa những nội dung dạy theo xu hướng Dễ-Khó-Dễ-Khó.
— Bắt buộc phải đánh giá, ghi chép lại nội dung dạy học, ngày dạy và các phản ứng của trẻ.
— Sử dụng phần thưởng phù hợp với lứa tuổi: Ở mỗi lứa tuổi khác nhau trẻ sẽ có những sở thích khác nhau. Vì vậy, phần thưởng phù hợp khiến trẻ chú ý hơn. Hơn nữa, sử dụng phần thưởng phù hợp với lứa tuổi cũng giúp trẻ thích nghi dần với điều kiện sống xung quanh.
— Phần thưởng phải luôn đổi mới và tạo sự bất ngờ: Như chúng ta đã biết, sự đổi mới luôn đem lại niềm hứng thú bất ngờ. bằng cách thay đổi đồ vật và các hình thức trò chơi chúng ta đã tạo thêm một phần thưởng mới lạ cho trẻ.
— Số lần thưởng phải đều đặn và kiên trì: Trẻ sẽ hành động theo yêu cầu vì đoán biết được phần thưởng chúng sẽ được nhận. Nếu trẻ không nhận được phần thưởng sau khi hoàn thành một yêu cầu thì điều này sẽ không tạo ra hứng thú trong những lần tiếp theo, hoặc tệ hại hơn là chúng không làm gì nhưng vẫn nhận được phần thưởng, thì trẻ sẽ không bao giờ tiến bộ.
— Phần thưởng phải được trao ngay sau khi trẻ hoàn thành một yêu cầu: Chúng ta nên trao phần thưởng tức thì, vì nếu bạn trao phần thưởng quá chậm sau hành vi của trẻ, trẻ có thể quên mất hành vi chúng vừa thực hiện và không nhớ hành vi nào nên được lặp lại. Tuy nhiên, tùy theo mức độ tiến bộ của trẻ mà kéo dài thời hạn trao phần thưởng để trẻ thích nghi dần.
— Phần thưởng luôn có tính khích lệ: Cần xác định phần thưởng định đưa ra có thực sự là cái trẻ cần hoặc trẻ thích hay không. Trẻ có hứng thú khi nhận phần thưởng đó hay không? Trẻ có cố gắng để đạt được nó hay không?
— Cần thường xuyên theo dõi tính hiệu quả của phần thưởng, vì tác dụng khích lệ của nó thường rất ngắn. vì vậy cần phải linh hoạt thay đổi ngay phương thức hoặc phần thưởng khác mà trẻ ưa thích hơn.
— Phần thưởng ngày càng thực tế và tự nhiên: Mục tiêu của chương trình ABA là hướng trẻ hòa nhập vào môi trường tự nhiên, vì vậy không chỉ có các hoạt động mà cả phần thưởng cho trẻ cũng hướng tới tính thực tế, tự nhiên. Nếu không, khi trẻ bị đặt vào môi trường tự nhiên, không có phần thưởng, trẻ sẽ không vâng lời nữa và còn có khuynh hướng trở về với những hành vi tiêu cực như trước.
— Phần thưởng phải được giảm dần: Nếu thời gian sử dụng phần thưởng càng kéo dài thì càng khó cắt bớt và trẻ có khuynh hướng lệ thuộc vào phần thưởng, trẻ không còn vâng lời khi không có phần thưởng. Số lần thưởng được giảm dần đồng thời với việc chỉ áp dụng những phần thưởng hiệu quả.
— Khích lệ bằng ngôn ngữ, cử chỉ, điệu bộ: Bạn có thể dùng hình thức khích lệ bằng lời hoặc bằng thái độ như: khen ngợi, mỉm cười, gật đầu, ra hiệu… Cố gắng tìm ra nhiều cách khích lệ trẻ trước khi cho trẻ phần thưởng.
— Luôn tìm tòi hình thức khích lệ mới: Chúng ta thường xuyên quan sát những hoạt động của trẻ nhằm phát hiện ra những đồ vật hoặc những hoạt động mà trẻ quan tâm. Mỗi ngày, không ngừng tìm tòi và phát hiện phương thức mới, từ chính những vật dụng trong gia đình. Cho dù trẻ không thích các đồ chơi, trò chơi, bạn vẫn nên thử nghiệm. Theo dõi để phát hiện hành vi nào, trò chơi nào trẻ ưa thích.
TS. Ngô Xuân Điêp

HOI CHUNG TU KY

HỘI CHỨNG TỰ KỶ

- Thời kỳ trước khi công nhận hội chứng tự kỷ
Hội chứng tự kỷ được phát hiện và mô tả vào những năm 40 của thế kỷ trước, nhưng thực ra hội chứng tự kỷ đã có từ rất lâu trong lịch sử loài người. Các tác phẩm văn học phương Tây cổ đại đã nhắc tới những trẻ kỳ lạ, những đứa trẻ “con trời” hay bị “tiên đánh tráo”. Nhiều mô tả về trẻ mà cho tới sau này khi Leo Kanner (1894 - 1981) phát hiện, người ta mới thấy đó chính là những đứa trẻ tự kỷ trong lịch sử. Theo Candland (1993): “Trẻ em với những gì mà hiện nay chúng ta mô tả như chứng tự kỷ có thể đã mô tả trước đây và được gọi là những đứa trẻ hoang dã và Kanner là người đầu tiên mô tả chi tiết về những gì mà ngày nay biểu hiện bằng thuật ngữ rối loạn tự kỷ ở trẻ em”.

Cũng bàn về sự tồn tại của HCTK trong lịch sử, các nhà nghiên cứu Australia cho biết, chứng tự kỷ đã tồn tại từ lâu trước khi được chính thức công nhận vào năm 1943. Các câu chuyện cổ tích và dân gian có từ hàng trăm năm trước đã có những bằng chứng về bệnh tự kỷ ở trẻ em. Theo Tiến sỹ Julie Leask và các cộng sự (Trung tâm miễn dịch và giám sát vắc xin phòng bệnh ở Sydney - Australia): Các câu chuyện của Anh, Đức và Scandinavia đã ủng hộ giả thuyết rằng chứng tự kỷ không phải là kết quả của môi trường hay sản phẩm hiện đại như vắc xin sởi, quai bị … Phản đối lại giả thuyết cho rằng nguyên nhân của HCTK là do tiêm chủng vắc xin sởi, quai bị…, tác giả Julie Leask đưa ra dẫn chứng là trẻ tự kỷ đã tồn tại trước đây trong lịch sử, vào thời điểm mà trẻ em chưa được tiêm chủng.

Tiếp tục dựa vào những bằng chứng trên cơ sở các câu chuyện trong tác phẩm văn học cổ đại, Lorna Wing (1978) đã tìm ra những dấu hiệu của bệnh tự kỷ. Câu chuyện được bà lưu ý nhất và mô tả trong cuốn sách “Hiện tượng tự kỷ” nói về một nhân vật là “Sư huynh Juniper”. Theo nhận định của bà, người này có những biểu hiện tự kỷ như: không muốn giao tiếp, tiếp xúc; thờ ơ với mọi người xung quanh (không để ý đến những người dân đang đón chào); thích những họat động nhàm chán lặp đi lặp lại (chỉ chú ý đến trò chơi bập bênh); không hiểu và đáp lại những tình cảm ngưỡng mộ của người dân thành La Mã). Đó là những dấu hiệu ngày nay chúng ta thấy ở hội chứng tự kỷ. Tuy chưa khẳng định một cách chắc chắn “Sư huynh Juniper” có bị tự kỷ hay không nhưng theo mô tả lại của Lorna Wing đã cho thấy một số biểu hiện mà ngày nay chúng ta thường gặp ở HCTK.

Tiếp theo là tiếp cận mang tính y học về dấu hiệu của HCTK, những năm 70 của thế kỷ 18, cuộc cách mạng trong ngành tâm thần học thực sự nổ ra, người ta bắt đầu quan tâm nhiều đến bệnh tâm trí, tinh thần. Y khoa bắt đầu đi tìm căn nguyên của căn bệnh tâm thần. Theo những tài liệu mô tả lâm sàng, vào thời điểm đó, bác sỹ Jean Marc ITard (1774-1838) đã tiếp nhận một cậu bé “hoang dã” tên là Victor. Theo mô tả, cậu bé không có khả năng hiểu và biểu đạt ngôn ngữ, không có khả năng giao tiếp hoặc nhận thức, các ứng xử xa lạ với cuộc sống của xã hội loài người. Nói chung, Victor bị mất khả năng giao tiếp về mặt xã hội và không có khả năng nhận thức như trẻ bình thường. Để khắc phục tình trạng này, ITard đã tìm đến phương pháp giáo dục. Ông tập trung vào các hoạt động như: tạo hứng thú cho Victor giao tiếp xã hội, đánh thức sự nhạy cảm về thần kinh, tăng cường mở rộng nhận thức cho Victor, hướng dẫn Victor sử dụng ngôn ngữ, yêu cầu thực hiện thao tác trí tuệ đơn giản. ITard là người đầu tiên tiến hành giáo dục trị liệu đối với trẻ có khiếm khuyết tinh thần, ông là người sáng tạo ra học thuyết về tri giác. Khác với những mô tả được sưu tầm từ các tác phẩm văn học cổ đại, những mô tả theo xu hướng lâm sang - y học của bác sỹ Jean Marc ITard cho thấy những đặc điểm rõ ràng hơn về HCTK. Mô tả này vẫn nhằm khẳng định sự tồn tại của những đứa trẻ tự kỷ trong lịch sử.

Để minh chứng cho triệu chứng tự kỷ của Victor, sau này Uta Frith (1989) đã xác nhận những dấu hiệu của tự kỷ như sau: sút kém trầm trọng về tương tác xã hội, thích chơi một mình, có hành vi rập khuôn, không có ngôn ngữ, sự tập trung chú ý bất thường về thị giác.

Qua những mô tả trên chúng ta thấy rằng, HCTK đã tồn tại rất lâu trong lịch sử, hội chứng này chỉ được mô tả chi tiết và có tên gọi chính thức vào năm 1943 bởi bác sỹ tâm thần người Mỹ là Leo Kanner.

- Thời kỳ phát hiện ra bệnh tự kỷ

Sang thế kỷ 20 với sự phát triển mạnh mẽ của sinh học, vật lý học, hóa học và y học với bề dày 200 năm nghiên cứu các bệnh về tinh thần, nên đã có những bước phát triển mới trong việc mô tả, định bệnh và chữa trị. Sự chi tiết hóa và phân loại bệnh ngày càng được quan tâm đúng mức.
Thuật ngữ tự kỷ (Autism) được bác sỹ tâm thần người Thụy Sỹ là Engen Bleuler (1857-1940) đưa ra năm 1919 (Wing 1976). Ông sử dụng thuật ngữ này để mô tả giai đoạn bắt đầu rối loạn thần kinh ở người lớn. Chú ý đặc biệt đến mất nhận thức thực tế của người bệnh khi chuyển sang cách ly với đời sống thực tại hàng ngày và nhận thức của người bệnh có xu hướng không thống nhất với kinh nghiệm thông thường bởi những rối loạn tâm thần (Wing 1976). Như vậy Bleuler là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ tự kỷ để mô tả một triệu chứng trong bệnh tâm thần phân liệt
HCTK thực sự được công nhận vào năm 1943, trong một bài báo với nhan đề “Autism Disturbance of Effective Contract”, HCTK được mô tả một cách rõ ràng và khoa học bởi bác sỹ tâm thần người Mỹ là Leo Kanner. Ông đã hiểu HCTK theo một sắc thái khác (không giống Bleuler). Mô tả của ông như sau: trẻ tự kỷ thiếu quan hệ tiếp xúc về mặt tình cảm với người khác; cách chọn lựa các thói quen hàng ngày rất giống nhau về tính tỉ mỉ và tính kỳ dị; không có ngôn ngữ hoặc ngôn ngữ thể hiện sự bất thường rõ rệt; rất thích xoay tròn các đồ vật và thao tác rất khéo; có khả năng cao trong quan sát không gian và trí nhớ “như con vẹt”; khó khăn trong học tập ở những lĩnh vực khác nhau; vẻ bề ngoài những trẻ này xinh đẹp, nhanh nhẹn, thông minh; thích độc thoại trong thế giới tự kỷ; thất bại trong việc hiểu hành vi giả vờ và hành vi đoán trước; chỉ hiểu nghĩa đen của câu nói; thích tiếng động và vận động lặp đi lặp lại đơn điệu; giới hạn đa dạng các hoạt động tự phát (Lorna Wing 1998 và Jack Cott 1999). Kanner nhấn mạnh triệu chứng tự kỷ có thể phát hiện được ngay khi trẻ ra đời hoặc trong khoảng 30 tháng đầu. Từ những phát hiện này của Kanner, KH y học đã đánh dấu một bước tiến mới trong việc chẩn đoán một dạng bệnh tâm trí. Từ mô tả này, sau này khái niệm tự kỷ được mở rộng thành khái niệm Rối loạn tự kỷ rồi đến Phổ tự kỷ. Công trình nghiên cứu của Kanner ban đầu ít được chú ý, sau đó được phổ biến nhanh chóng và ngày nay là trọng tâm của nhiều công trình nghiên cứu tại nhiều nước trên thế giới (Wing 1989).
Trong việc sử dụng khái niệm tự kỷ (autism) đã xảy ra một vấn đề nhầm lẫn trong y khoa. Thuật ngữ tự kỷ được Engen Bleuler đưa ra nhằm mô tả triệu chứng của những bệnh nhân bị tâm thần phân liệt vào năm 1919 và sau đó Kanner lại sử dụng chính thuật ngữ này để mô tả HCTK, và đồng thời Theo Bender(1946) do tính trầm trọng của hội chứng tự kỷ nên đã khiến một số bác sỹ trong những năm 1950 suy đoán hội chứng tự kỷ ở trẻ em được hình thành từ những rối loạn thần kinh ở giai đoạn đầu của trẻ sơ sinh và bệnh này là giai đoạn đầu của bệnh tâm thần phân liệt. Sự nhầm lẫn vẫn còn tồn tại trong quan điểm của một số bác sỹ cho đến ngày nay khi nhìn nhận về HCTK.
Trong việc sử dụng thuật ngữ tự kỷ, năm 1944, một bác sỹ tâm thần người Áo là Hans Asperger (1906-1980) cũng sử dụng thuật ngữ này (autism) trong khi mô tả những vấn đề xã hội trong nhóm trẻ trai mà ông làm việc. Một cách hiển nhiên là Asperger không biết bài viết của Kanner cũng như việc sử dụng từ Tự kỷ của Kanner. Ngày nay chúng ta gọi bệnh này là hội chứng Asperger. Mô tả của Asperger không được nhìn nhận trong nhiều năm, nhưng gần đây đã được chấp nhận và nhận được nhiều sự quan tâm từ xã hội, y học chính thức đưa vào hai bảng phân loại bệnh manh tính quốc tế là DSM-IV và ICD 10. Mô tả của Asperger như sau: Ngôn ngữ của trẻ phát triển bình thường, tuy nhiên trong cách diễn tả và phát âm nhiều cung điệu lên xuống không thích hợp với hoàn cảnh. Có những rối loạn trong cách sử dụng đại từ nhân xưng ngôi thứ nhất “con, tôi” lẫn lộn với ngôi thứ hai và ba. Vẫn có những tiếp xúc về mặt xã hội nhưng có xu hướng thích cô đơn, đơn độc. Rối loạn đặc biệt nhất trong hội chứng này là cách suy luận rườm rà, phức tạp, không thích ứng với những điều kiện, hòan cảnh xã hội. Những người mang hội chứng có những sở thích đặc biệt về mặt kỹ thuật và toán học, đồng thời họ có khả năng nhớ tốt một cách lạ thường.
Qua nghiên cứu, Asperger thấy các triệu chứng ở trẻ này rất tinh tế và khó phát hiện, cha mẹ thường phát hiện khi con họ được 3 tuổi. Sau này ông cho biết triệu chứng Asperger khác với hiện tượng tự kỷ mà Kanner đã mô tả, tuy nhiên ông cũng đồng ý có nhiều điểm tương đồng. Những đứa trẻ mà Asperger miêu tả có kĩ năng ngôn ngữ phát triển cao hơn và có trí tuệ thông minh nói chung cao hơn. Công việc của Asperger chưa được biết rộng rãi đối với người nói tiếng Anh trên thế giới. (Vì công trình của ông viết bằng tiếng Đức). Năm 1989 Uta Frith đã dịch một bài báo và một bài phê bình phân tích của Asperger sang tiếng Anh. Nghiên cứu của Asperger chỉ thực sự được biết đến rộng rãi khoảng 15 năm đến 20 năm trở lại đây.
Cho đến ngày nay những mô tả của Leo Kanner và Hans Asperger cơ bản không có gì thay đổi. Những mô tả của hai ông vẫn là những điểm chính trong bảng phân loại bệnh quốc tế ngày nay về rối loạn tự kỷ.
Các nhà KH ngày nay cho rằng, trong rối loạn tự kỷ có nhiều dạng tự kỷ khác nhau. Trong đó tự kỷ điển hình và trầm trọng thuộc về mô tả của Kanner hay tự kỷ kiểu Kanner, còn tự kỷ nhẹ hoặc tự kỷ có khả năng trí tuệ cao thuộc về mô tả của Asperger hay tự kỷ kiểu Asperger và được gọi là hội chứng Asperger.
Để đưa ra những định nghĩa cũng như những chẩn đoán chính xác cho HCTK các nhà KH phải mất nhiều thập niên tranh cãi, nghiên cứu. Tuy nhiên, theo Jack Scott, những người bị tự kỷ là một dạng không thể tách biệt với những dạng bất thường về trí tuệ và thường bị xếp vào nhóm của những " thằng ngốc " và những " người điên " trong nhiều thế kỷ.
Vì tính chưa rõ ràng đó nên trong những thập niên nửa cuối của thế kỷ 20, nhiều cuộc tranh cãi đã diễn ra xung quanh việc định nghĩa HCTK, vì ngày càng có nhiều mô tả gần giống mô tả của Kanner và Asperger nhưng lại không điển hình với hai hội chứng này. Trước tình trạng này Lorna Wing và Fudith Gould đã tiến hành một cuộc nghiên cứu nhằm khảo sát tất cả trẻ nhỏ dưới 15 tuổi tại một khu vực ở London có bất kỳ chứng tật nào về thề chất và học tập cũng như có những hành vi khác thường từ nặng tới nhẹ. Sau nghiên cứu hai bà đưa ra kết luận như sau: Thứ nhất, Các hội chứng Kanner và Asperger thuộc về nhóm nhỏ nằm trong một dãy các dạng rối loạn gây ảnh hưởng xấu tới quan hệ tương tác và giao tiếp xã hội; Thứ hai, các rối loạn này có thể có ở các trẻ với bất kỳ mức độ thông minh nào; Thứ ba, các rối nhiễu này gắn với những vấn đề thể chất nào đó hoặc với khuyết tật khác về phát triển. Qua khảo sát này của Lorna Wing cho thấy tự kỷ kiểu Kanner là một dạng trong nhóm nhiều rối loạn tương tự. Như vậy là nằm chung hai rối loạn được xem là điển hình trên còn có những rối loạn khác với những đặc điểm, tính chất và mức độ trí tuệ khác nhau. Từ đây Lorna Wing đưa ra khái niệm Phổ Tự kỷ (Autism spectrum disorder ) để khái quát hiện tượng phức tạp này.
Theo ngược dòng lịch sử, khái niệm rối loạn với những điểm tương đồng, chứng tự kỷ đã được đề xuất trước đây và sau những nghiên cứu y khoa của Kanner. Cách nay một thế kỷ, Heller, một nhà giáo dục của thành Viên, đã mô tả những kiểu hành vi bất thường, theo đó trẻ cho thấy sự phát triển bình thường trong những năm đầu đời sau đó bị thoái lui nghiêm trọng về chức năng. Hiện tại chứng này có tên là Rối loạn tan rã ở trẻ em. Cũng tương tự như vậy, một năm sau bài viết đầu tiên của Kanner, Hans Asperger một thầy thuốc trẻ thành Viên, đã đưa ra khái niệm bệnh nhân cách của chứng tự kỷ hoặc ngày nay nó được hiểu là rối loạn Asperger (Asperger, 1944). Một nhà y khoa khác, An¬dreas Rett, đã mô tả một sự rối loạn phát triển khác thường ở những trẻ gái (Rett, 1966) đã mô tả đặc điểm về một giai đoạn ngắn phát triển bình thường và rồi xuất hiện sự giảm sút về vận động và trí tuệ. Rối loạn Rett cũng được liệt kê chính thức vào rối loạn phát triển lan tỏa. Nói chung khi bàn về lịch sử của HCTK có thể chia ra ra làm ba thời kỳ: Thời kỳ đầu tiên được đại diện cho như những năm trước mô tả lâm sàng của Kanner năm1943. Thứ hai , thời đại của Kanner . Cuối cùng kỷ nguyên hiện đại, mà bắt đầu là Rimland tạo ra một diện mạo mới trong giáo dục và điều trị HCTK.

Về mặt y khoa, những thay đổi quan niệm về hội chứng tự kỷ có thể nhận thấy trong lịch sử của hai hệ thống quốc tế phân loại các dạng rối loạn tâm bệnh và rối loạn hành vi. Thứ nhất là hệ thống quốc tế phân loại thống kê các chứng bệnh và các vấn đề y tế có liên quan (ICD) do tổ chức y tế thế giới (WHO) công bố, thứ hai là sổ tay chẩn đoán và thống kê (DSM) của Hội tâm bệnh học Hoa Kỳ. Lần xuất bản đầu tiên của hệ thống ICD không nói tới hiện tượng tự kỷ, khi tái bản lần thứ tám (1967) cũng chỉ coi hiện tượng tự kỷ ở trẻ em là một dạng tâm thần phân liệt, đến khi tái bản lần thứ chín (1977) đã đặt chứng tự kỷ vào trong mục “loạn tâm trẻ em”. Sự tiến bộ rõ rệt trong quan niệm của hai hệ thống về chứng tự kỷ được đánh dấu bằng lần tái bản thứ mười của ICD và lần tái bản thứ ba, thứ tư của DSM. Hai hệ thống đều cho rằng các tình trạng tự kỷ đều thuộc trong một dãy các rối loạn về phát triển mà không phải “loạn tâm”. Cả hai hệ thống phân loại cùng sử dụng tên gọi là “Rối loạn phát triển lan tỏa” (Lorna Wing, 1998).

Nghiên cứu về HCTK, lần xuất bản thứ nhất(1953) và thứ 2 (1968) cuốn Sổ Tay Thống Kê Và Chẩn Đoán Các Rối Loạn Tâm Thần của Hiệp Hội Những Nhà Tâm Thần Mỹ chỉ đưa ra những khái niệm tâm thần nhi khi nói về giá trị chính thức trong mô tả trẻ tự kỷ. Sau đó năm 1980 với Hệ thống DSM III là một sự cải tiến quan trọng. Nó mở rộng việc nhận biết một cách chính thức chứng tự kỷ, loại bỏ những giả thuyết trước đây về mối quan hệ giữa tự kỷ và tâm thần phân liệt, và cung cấp một định nghĩa hữu ích về cách tiếp cận mở. HCTK được xếp cùng nhiều rối loạn khác nhau trong cùng nhóm rối loạn thời thơ ấu. Rối Loạn Phát Triển Lan Tỏa (PDD) bao gồm tính tự kỷ nhũ nhi, Rối loạn phát triển lan tỏa sớm ở trẻ em (COPDD). Rối loạn phát triển lan tỏa không đặc hiệu (atypical PDD), Rối loạn phát triển lan tỏa di chứng (residual COPDD). Khác với những lần xuất bản trước, tái bản lần này, DSM-III đã phân biệt rõ ràng sự khác nhau giữa HCTK và bệnh tâm thần phân liệt, đồng thời làm rõ hơn khái niệm Rối loạn phát triển lan tỏa và những hội chứng trong rối loạn phát triển lan tỏa (trong đó có HCTK).
HCTK ngày càng được khái quát hoàn thiện hơn. DSM-III-R đã có những miêu tả cải tiến hơn so với DSM-III (Volkmar, Cicchetti, Cohen, & Bregman, 1992), ở đây khái niệm “Tự kỷ Di chứng” đã không còn phù hợp, đồng thời phân nhóm Rối loạn phát triển lan tỏa sớm ở trẻ em (COPDD) cũng được loại bỏ. Do đó DSM-III-R chủ trương phân Rối Loạn Phát Triển Lan Tỏa (PDD) thành hai nhóm là: Rối loạn tự kỷ và Rối Loạn Phát Triển Lan Tỏa Không Đặc Hiệu (PDD NOS).
Đến năm 1994, DSM IV tiếp tục thuật ngữ chẩn đoán với Rối Loạn Phát Triển Lan Tỏa (PDD) và PDD gồm năm thể loại rối loạn phát triển khác nhau: Rối loạn tự kỷ (Autistic disorder), Rối loạn Rett (Rett’s disorder), Rối loạn tan rã thời ấu thơ (Childhood disintegrative disorder), Rối loạn Asperger (Asperger’s disorder), Rối loạn phát triển lan tỏa không đặc hiệu (Pervasive developmental disorder not otherwise specified). Cho đến nay DSM-IV-TR là bảng phân loại bệnh mới nhất và hoàn thiện nhất của Hiệp Hội Những Nhà Tâm Thần Mỹ.
Cũng nghiên cứu về tự kỷ, một hệ thống phân loại khác ( độc lập với Hiệp hội những nhà Tâm thần mỹ) thuộc Tổ chức Y tế Thế giới. Năm 1978, ICD-9 chính thức thừa nhận tự kỷ ở trẻ em nằm trong phân loại bệnh tâm thần nhi, trong đó bao gồm các bệnh tâm thần đặc hiệu và bệnh tâm thần không đặc hiệu. Chiếu theo cách tiếp cận lịch sử bệnh ICD, tự kỷ được mô tả đầu tiên thuộc về tâm thần nhi. Năm 1992, ICD -10 hoàn thiện hơn trong phân loại HCTK, các tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng và chi tiết hơn: Trong Rối Loạn Phát Triển Lan Tỏa (PDD) gồm những hội chứng sau: Tính tự kỷ ở trẻ em (F84.0), Tự kỷ không điển hình (F84.1), Hội chứng Rett (F84.2), Rối loạn lan tỏa tan rã khác ở trẻ em (F84.3), Rối loạn tăng hoạt động kết hợp với chậm phát triển tâm thần và các động tác định hình (F84.4), Hội chứng Asperger (F84.5), Rối loạn phát triển lan tỏa khác (F84.8), Rối loạn phát triển lan tỏa không đặc hiệu (F84.9).
Trong suốt quá trình phát hiện và nghiên cứu trẻ tự kỷ, ngày nay các nhà KH đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán được khái quát trong hai bảng phân loại bênh quốc tế là DSM IV và ICD 10. Đây là hai bảng phân loại bệnh tật có uy tín nhất vào thời điểm hiện nay trên thế giới.


TS. Ngô Xuân Điệp

NHAN THUC CUA TRE TU KY

NHẬN THỨC CỦA TRẺ TỰ KỶ

I. Đặt vấn đề
Thông qua nghiên cứu những ghi chép lịch sử cũng như sưu tầm từ tác phẩm văn học cổ đại, các nhà khoa học ngày nay cho rằng: bệnh tự kỷ đã có từ lâu trong lịch sử. Các câu chuyện dân gian cho rằng những cá nhân bị chứng này là do ma làm, quỷ ám…và bị tẩy chay khỏi cộng đồng. Y học xếp bệnh này chung với chậm phát triển trí tuệ hay bệnh tâm thần phân liệt. Sau này, bệnh tự kỷ chính thức được bác sĩ tâm thần nhi Leo Kanner nhận xét và mô tả vào năm 1943 tại Mỹ.Các nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệ trẻ mắc hội chứng tự kỷ khá cao trong dân số, bình quân vào khoảng từ 58 đến 60 trẻ tự kỷ trên 10.000 trẻ được sinh ra, và có khuynh hướng ngày càng gia tăng. Theo thông báo của Thượng viện Hoa Kỳ tháng 12 năm 2006[1],cứ bình quân khoảng 166 trẻ được sinh ra sẽ có 1 trẻ bị hội chứng tự kỷ. Con số thống kê của bộ giáo dục Hoa Kỳ cho thấy bình quân 68 gia đình Hoa Kỳ sẽ có một gia đình có người bị tự kỷ. Báo cáo từ Bộ Y tế Trung Quốc 2006, cả nước hiện có hơn 1,6 triệu trẻ tự kỷ và tỷ lệ còn có thể cao hơn nữa vì nhiều trẻ chưa được chẩn đoán kịp thời. Khái niệm “dịch tự kỷ” đã xuất hiện ở quốc gia đông dân nhất thế giới này. Như vậy hội chứng tự kỷ là bệnh chiếm tỷ lệ khá cao trong dân số.Ở VN chưa có con số nghiên cứu toàn diện về trẻ có hội chứng tự kỷ trên cả nước. Theo con số thống kê năm 2007 tại Đơn vị Tâm lý, Bệnh viện Nhi Đồng 1, TP. Hồ Chí Minh có 170 trẻ và Khoa Tâm lý Bệnh viện Nhi Đồng 2, TP. Hồ Chí Minh là 212 trẻ có hội chứng tự kỷ đến khám và điều trị.
Trong khuôn khổ bài báo này, chúng tôi không có điều kiện giới thiệu kỹ về bệnh tự kỷ ở trẻ em và vấn đề nhận thức nói chung. Mục tiêu chính của bài báo này là trình bày một phần kết quả nghiên cứu của chính tôi về nhận thức của trẻ tự kỷ ở TP. Hồ Chí Minh thông qua sử dụng một số công cụ.
Test Denver II: Test sàng lọc sự phát triển Denver (The Denver Developmental Screening Test), được hiểu một cách đơn giản là thang Denver, là một trắc nghiệm dùng để tầm soát những vấn đề về nhận thức và hành vi của trẻ em trước tuổi học. Test Denver được xây dựng bởi William K. Frankenburg, J.B. Dobbs và các cộng sự tại trung tâm y khoa trường đại học Denver², Colorado, Hoa Kỳ năm 1967. Test Denver có tác dụng “tầm soát” hay còn gọi là “sàng lọc” những tình trạng chậm phát triển trí tuệ và vận động của trẻ em từ sơ sinh cho đến 6 tuổi. Bài báo này sử dụng Denver với mục đích xác định mức độ phát triển trí tuệ của trẻ tự kỷ như: chậm phát triển, nghi ngờ chậm phát triển, phát triển bình thường và phát triển tiến bộ.
Thang đánh giá mức độ tự kỷ ở trẻ em CARS: CARS (Childhood Autism Rating Scale) được thiết kế bởi ba nhà tâm lý học Mỹ là Eric Schopler, Robert J.Reichler và Barbara Rochen Renner, nhằm nghiên cứu thực trạng hành vi của trẻ tự kỷ. Thang đánh giá gồm 60 tiêu chí với 15 lĩnh vực cần chẩn đoán khác nhau ở trẻ. Trong đề tài này, chúng tôi sử dụng thang CARS với mục đích phân loại ba mức độ tự kỷ khác nhau là tự kỷ nhẹ, tự kỷ nặng và tự kỷ rất nặng.Thang đo nhận thức: Chúng tôi đã tiến hành thiết kế hai thang đo nhận thức, nhằm đánh giá khả năng nhận thức sự vật và hiện tượng liên quan đến cuộc sống sinh hoạt hàng ngày của trẻ tự kỷ. Thang đo thức sự vật, bao gồm những lĩnh vực khác nhau như: Phương tiện giao thông, các loại quả (trái), đồ điện sinh hoạt, gia xúc và gia cầm, các loại đường, các loại hình học, nghề nghiệp, môn thể thao. các loại hoa, mối quan hệ xã hội, con thú, các loại cây, đồ dùng cá nhân, bộ phận cơ thể, kích thước đồ vật, vị trí của đồ vật,… Thang đo nhận thức hiện tượng được thiết kế thành các lĩnh vực, như: trò chơi sắm vai, khả năng kể chuyện, khả năng xử lý tình huống thông thường. kể tên khái quát các chủng loại sự vật, khả năng học toán, biết các chức năng của đồ vật, biết giả vờ, biết chức năng của bộ phận cơ thể, chức năng của nghề, hiểu và biểu lộ cảm nhận giác quan, nghe lệnh và làm theo mệnh lệnh, nghe hiểu và trả lời thông tin liên quan đến cá nhân, bắt chước hành động, bắt chước âm thanh, khả năng yêu cầu, khả năng tham gia nhóm, …

II. Giới thiệu một số biểu hiện tâm lý của trẻ tự kỷ
Năm 1943, Kanner đã mô tả một nhóm trẻ có những tính cách cô lập và xa cách, ông đặt tên cho những đặc điểm đó là hội chứng tự kỷ( Autism) . Mô tả của ông như sau: trẻ tự kỷ thiếu quan hệ tiếp xúc về mặt tình cảm với người khác; cách chọn lựa các thói quen hàng ngày rất giống nhau về tính tỉ mỉ và tính kỳ dị; không có ngôn ngữ hoặc ngôn ngữ thể hiện sự bất thường rõ rệt; rất thích xoay tròn các đồ vật và thao tác rất khéo; có khả năng cao trong quan sát không gian và trí nhớ “như con vẹt”; khó khăn trong học tập ở những lĩnh vực khác nhau; vẻ bề ngoài những trẻ này xinh đẹp, nhanh nhẹn, thông minh; thích độc thoại trong thế giới tự kỷ; thất bại trong việc hiểu hành vi giả vờ và hành vi đoán trước; chỉ hiểu nghĩa đen của câu nói; thích tiếng động và vận động lặp đi lặp lại đơn điệu; giới hạn đa dạng các hoạt động tự phát (Lorna Wing 1998 và Jack Cott 1999). Kanner nhấn mạnh triệu chứng tự kỷ có thể phát hiện được ngay khi trẻ ra đời hoặc trong khoảng 30 tháng đầu. Từ những phát hiện này của Kanner, khoa học y học đã đánh dấu một bước tiến mới trong việc chẩn đoán một dạng bệnh tâm trí. Sau này khái niệm tự kỷ được mở rộng thành khái niệm Rối loạn tự kỷ rồi đến Phổ tự kỷ. Công trình nghiên cứu của Kanner ban đầu ít được chú ý, sau đó được phổ biến nhanh chóng và ngày nay là trọng tâm của nhiều công trình nghiên cứu tại nhiều nước trên thế giới (Wing 1989).
Do trẻ tự kỷ có những mức độ nhận thức khác nhau nên ngay từ khi phát hiện ra bệnh, Leo Kanner đã có sự hiểu sai về mối quan hệ giữa tự kỷ và giảm sút trí tuệ. Sau khi quan sát một trẻ trai có bề ngoài khôi ngô tuấn tú hoàn thành tốt một số phần trong trắc nghiệm IQ, Kanner và một số nhà tâm lý học sau ông cho rằng những trẻ tự kỷ không bị chậm phát triển trí tuệ. Ông kết luận cá nhân bị tự kỷ được gọi là “trì trệ trong chức năng”.
Sau nhiều thập niên nghiên cứu, ngày nay các nhà khoa học thấy rằng khi áp dụng thích hợp các trắc nghiệm phát triển đã cho thấy tính toàn vẹn của nó, các thang đo được xem là hoàn chỉnh khi đo đạc chỉ số thông minh và chỉ số phát triển( chỉ số IQ và DQ) thì vấn đề chậm phát triển tâm thần được coi là yếu tố chính của những cá nhân bị tự kỷ (Rutter, Bai­ley, Bolton, & Le Couter, 1994) và kéo dài suốt cuộc đời (Lockyer & Rutter, 1969, 1970). Khi tiến hành các nghiên cứu cụ thể trên các trắc nghiệm đã được kiểm chứng, Sandra(2000) cho là hầu hết trẻ bị tự kỷ có khả năng phát triển trí tuệ dưới mức bình thường, cụ thể có khoảng 70% trẻ tự kỷ bị chậm phát triển trí tuệ và 30% còn lại là trung bình và trên trung bình. Những trẻ có khả năng nhận thức bình thường có thể làm chủ nhiều bài tập ở chương trình học phổ thông, nhưng vẫn còn những triệu chứng của bệnh tự kỷ như khó khăn giao tiếp, không quan tâm đến những người xung quanh, hạn chế trong hiểu và biểu hiện xúc cảm, tình cảm, … Như vậy: trẻ tự kỷ có đời sống trí tuệ rất khác nhau. Mỗi một trẻ tự kỷ khác nhau sẽ phát triển khả năng trí tuệ khác nhau, trong đó phần lớn trẻ tự kỷ bị chậm phát triển trí tuệ. Có thể nói, hội chứng tự kỷ là một hội chứng đa khuyết tật, biểu hiện sự rối loạn phát triển trong hành vi, nhận thức, ngôn ngữ và quan hệ xã hội. Trẻ tự kỷ muốn đóng kín thế giới riêng của mình, không quan tâm đến thế giới xung quanh, không muốn giao tiếp liên lạc với người khác. Do đó trẻ tự kỷ rất hạn chế trong việc hiểu biết môi trường xung quanh, các chuẩn mực xã hội nói chung và những quy tắc, kĩ năng ứng xử qua lại giữa con người.
Như vậy, hội chứng tự kỷ đưa đến khiếm khuyết về tinh thần, gây ra những biểu hiện bất thường về xúc cảm-tình cảm; hành vi, ứng xử xã hội sai lệch; ngôn ngữ và nhận thức không phù hợp với thực tế. Khác với trẻ chậm phát triển trí tuệ, trẻ tự kỷ có những mức độ nhận thức hết sức khác nhau từ chậm phát triển nặng, trung bình đến nhẹ, thậm chí có cả những tài năng, thần đồng về học tập cũng bị tự kỷ.III. Nhận thức của trẻ tự kỷ Để hiểu rõ hơn tình trạng nhận thức của trẻ tự kỷ, chúng tôi đã tiến hành nghiên trên 104 trẻ tự kỷ có độ tuổi từ 36 đến 72 tháng tuổi và 68 trẻ bình thường cùng tuổi làm nghiên cứu đối chứng.

1. Đánh giá mức độ tự kỷ ở trẻ em
Để phân biệt được mức độ tự kỷ khác nhau của trẻ, chúng tôi dựa vào thang Đánh giá Mức độ Tự kỷ ở Trẻ em (CARS). Do thang CARS là thang dùng cho đánh giá mức độ tự kỷ, nên chúng tôi không sử dụng thang này đánh giá trên trẻ bình thường.
Tiến hành nghiên cứu 104 trẻ tự kỷ, chúng tôi đã xếp loại ra ba nhóm trẻ có mức độ tự kỷ khác nhau là: tự kỷ nhẹ chiếm14,4%, tự kỷ nặng 51,9% và tự kỷ rất nặng 33,7% (xem bảng 1).Theo các nhà nghiên cứu về trẻ tự kỷ, thể tự kỷ nặng và được mô tả đầu tiên là tự kỷ điển hình hay thể tự kỷ Kanner; tiếp theo là mô tả của Asperger đối với những trẻ có mức độ tự kỷ nhẹ hơn và được gọi là hội chứng Asperger. Thời gian cuối thế kỷ 20, Lorna Wing đã đưa ra khái niệm phổ tự kỷ, nghĩa là tự kỷ là một hội chứng có một (quang) phổ rất rộng, từ tự kỷ nặng đến tự kỷ nhẹ hoặc từ tự kỷ điển hình đến tự kỷ không điển hình cho đến hội chứng Asperger. Trong bài báo này, chúng tôi chỉ nghiên cứu hai mức độ tự kỷ khác nhau là tự kỷ điển hình (F 84.0) và tự kỷ không điển hình (F 84.1). 2. Khả năng trí tuệ của trẻ tự kỷQua kiểm tra test Denver II. Tiến hành làm trắc nghiệm trên 68 trẻ bình thường cho thấy, 100% trẻ có mức độ phát triển bình thường, không có trẻ nào chậm phát triển và nghi ngờ chậm phát triển. Trong khi đó kết quả kiểm tra trên 104 trẻ tự kỷ cùng nhóm tuổi lại có tới 76.9% trẻ chậm phát triển, 13.5% trẻ nghi ngờ chậm phát triển và 9.6% trẻ phát triển bình thường, không có trẻ nào phát triển tiến bộ. Do vậy số trẻ tự kỷ có biểu hiện chậm phát triển là rất cao.
Như vậy, không phải mọi trẻ tự kỷ đều có khả năng phát triển trí tuệ như nhau, tùy từng trẻ khác nhau sẽ có mức độ trí tuệ khác nhau, trong đó số trẻ tự kỷ chậm phát triển trí tuệ chiếm tỉ lệ cao. Trẻ tự kỷ chậm phát triển là trẻ không làm được phần lớn những mục trong các lĩnh vực của test Denver mà đúng ra trẻ phải hoàn thành theo mức độ quy định của tuổi trắc nghiệm, các trẻ này đều có những khó khăn nghiêm trọng về nhận thức và giao tiếp xã hội, khó có thể theo học trong những lớp học bình thường, vì vậy các trẻ này cần có chương trình can thiệp đặc biệt để giúp trẻ phát triển khả năng nhận thức và ứng xử hành vi. Trong số 9.6% trẻ có khả năng phát triển trí tuệ bình thường có mức độ nhận thức, hiểu biết gần như trẻ bình thường và có thể tham gia vào lớp học phổ thông, tuy nhiên những trẻ này vẫn còn một số khó khăn trong một số môn học, cũng như hòa nhập cộng đồng cùng các bạn trang lứa. Những trẻ bị nghi ngờ chậm phát triển nếu được can thiệp sớm sẽ giúp trẻ phát triển tốt hơn, ngược lại nếu trẻ không được can thiệp hoặc can thiệp không đúng cách sẽ dẫn đến tình trạng chậm phát triển trí tuệ. Do đó, can thiệp sớm là một phương án tối ưu nhất đối với sự phát triển trí tuệ của trẻ.
Khác với trẻ bình thường, khi trong cả bốn lĩnh vực của test Denver là: Vận động thô, ngôn ngữ, vận động tinh tế - thích ứng và cá nhân - xã hội phát triển một cách đồng đều nhau, thì ở trẻ tự kỷ cho thấy sự mất cân đối trong phát triển hết sức rõ rệt. Cụ thể là, hầu hết trẻ bị tự kỷ được đưa đi khám với lý do chậm nói. Những người chăm sóc đều có thắc mắc là, khi so sánh với các trẻ cùng tuổi khác, con họ bị chậm phát triển ngôn ngữ rõ ràng, trẻ thường phát ra những âm thanh vô nghĩa khiến họ không hiểu được. Một số phụ huynh khác cho rằng, trước đây trẻ đã nói một vài từ nhưng sau đó không bao giờ nói đến từ đó nữa hay đôi khi mọi người rất vui khi trẻ nói đúng tình huống một số từ, nhưng chưa bao giờ trẻ lặp lại từ theo yêu cầu. Kết quả kiểm tra test Denver cho thấy, có tới 76.9% trẻ bị chậm phát triển ngôn ngữ và chỉ có 23.1% trẻ có phát triển ngôn ngữ bình thường. Hầu như trẻ tự kỷ đến khám với lý do chậm nói, nhưng qua quá trình thăm khám, chúng tôi thấy trẻ gặp những khiếm khuyết nghiêm trọng liên quan đến quan hệ xã hội. Các phụ huynh cho rằng, con họ thờ ơ với mọi người xung quanh, kể cả cha mẹ, chúng thích chơi một mình hơn chơi với người khác. Khi đến trường, trẻ không thích hòa nhập với bạn bè, không quan tâm đến những gì cô giáo hướng dẫn. Kết quả nghiên cứu trên trẻ về lĩnh vực cá nhân – xã hội cho thấy, có 78.8% trẻ bị chậm phát triển và 21.2% phát triển bình thường. Ngoài hai khiếm khuyết cơ bản trên, trẻ tự kỷ còn khiếm khuyết liên quan đến hành vi, khi trẻ thường có những hành vi định hình, lặp đi lặp lại một cách bất thường, không muốn thay đổi thói quen hàng ngày. Kết quả nghiên cứu trên lĩnh vực vận động tinh tế và thích ứng cho thấy 47.1% trẻ tự kỷ chậm phát triển ở lĩnh vực này. Trong quá trình thăm khám một cá nhân, sau khi đưa ra chẩn đoán tự kỷ, các phụ huynh có chung thắc mắc là họ không hề phát hiện sự phát triển bất thường nào 73 con họ trong hơn một năm đầu sau sinh, vì các mốc về vận động, như lẫy (lật), ngồi, bò, đứng, đi ở trẻ đều phát triển bình thường. Tương ứng với kết quả nghiên cứu 104 trẻ tự kỷ thông qua test Denver cho thấy, trong lĩnh vực vận động thô có 90.4% trẻ phát triển bình thường và chỉ có 9.6% trẻ chậm phát triển.
Qua kết quả test Denver cho thấy, trẻ tự kỷ gặp khó khăn nghiêm trọng trong lĩnh vực ngôn ngữ, cá nhân và xã hôi, vận động tinh tế và thích ứng; trong khi, lĩnh vực vận động thô cho thấy sự phát triển gần như trẻ bình thường.
Quan sát bảng nghiên cứu số 1 thấy rằng, có một tỉ lệ thuận giữa mức độ phát triển trí tuệ với mức đô tự kỷ của trẻ em. Ở mức độ tự kỷ rất nặng, có tới 100% chậm phát triển trí tuệ; nhưng ở mức độ tự kỷ nhẹ, có khoảng 20% trẻ bị chậm phát triển trí tuệ. Đồng thời trong số trẻ phát triển trí tuệ bình thường không có trẻ nào ở mức độ tự kỷ rất nặng, trong khi đó tự kỷ nhẹ chiếm tới 53.3%. Như vậy, mức độ nặng, nhẹ của tính tự kỷ khác nhau có ảnh hưởng đến mức độ nhận thức tốt hay không tốt ở trẻ tự kỷ: tính tự kỷ càng nặng thì khả năng trí tuệ càng thấp và ngược lại tính tự kỷ càng nhẹ thì khả năng trí tuệ càng cao.

2. Nhận thức sự vật của trẻ tự kỷ
Do hầu hết trẻ tự kỷ bị hạn chế trong phát triển trí tuệ, nên khả năng nhận thức của trẻ cũng gặp những khó khăn nhất định. Kết quả nghiên cứu trên 104 trẻ tự kỷ về khả năng nhận biết các sự vật thông qua hình ảnh và đồ vật cho thấy: có 83 trẻ nhận thức kém và rất kém, ngược lại chỉ có số lượng nhỏ là 7 trẻ có nhận thức tốt và rất tốt; như vậy trong nhận thức sự vật, những trẻ tự kỷ khác nhau cũng có mức độ nhận thức khác nhau, trong đó nhận thức kém và rất kém chiếm số lượng cao nhất.
Liên hệ với khả năng nhận thức sự vật, trong quá trình thăm khám trẻ có hội chứng tự kỷ, một số phụ huynh cho rằng, trong khi các trẻ khác rất thích đồ chơi, thì con họ không quan tâm cũng như không muốn đụng chạm tới những đồ chơi thông thường; các đồ vật xung quanh có hấp dẫn đến mấy cũng không thu hút sự chú ý của trẻ. Một điều mà các phụ huynh thắc mắc là con họ rất thích cầm một vật trên tay như: ống hút, sợi dây, cành cây, cộng cỏ, cộng thun, vỏ hộp… trẻ có thể chơi với đồ vật này hàng giờ đồng hồ mà không biết chán, thậm chí chơi hết ngày này đến ngày khác chỉ một đồ vật. Thông thường những vật này không có ý nghĩa nhiều đối với trẻ bình thường. Trong khi những trẻ bình thường chơi với mọi đồ vật khác nhau và luôn khám phá thế giới nhằm thỏa mãn trí tò mò, thì trẻ tự kỷ tốn quá nhiều thời gian vào chơi chỉ với một vài đồ vật. Với thói quen và sở thích nghèo nàn này, trẻ tự kỷ không có nhu cầu khám phá thế giới và dẫn đến hạn chế nghiêm trọng trong nhận thức và hiểu biết đồ vật xung quanh.
Khi so sánh khả năng nhận thức đồ vật giữa trẻ bình thường và trẻ tự kỷ, ở mức độ nhận thức rất tốt, trong khi trẻ bình thường chiếm 73.5% thì trẻ tự kỷ là 1.9%; trái lại, ở mức độ nhận thức rất kém, khi không có trẻ bình thường nào rơi vào thì ở trẻ tự kỷ có tới 46.2%. Như vậy, khả năng nhận thức sự vật của trẻ hạn chế nhiều so với trẻ bình thường cùng tuổi.

3. Nhận thức hiện tượng của trẻ tự kỷ
Do thang đo hiện tượng bao gồm những lĩnh vực liên quan đến tư duy và hành vi ứng xử và đây cũng là những lĩnh vực trẻ tự kỷ gặp khó khăn. Qua bảng kết quả nghiên cứu trên cho thấy, số trẻ tự kỷ nhận thức kém là 58.7% và số trẻ nhận thức rất tốt chỉ là 1.9%. Như vậy, trẻ tự kỷ rất hạn chế trong nhận thức hiện tượng. Liên quan đến lĩnh vực tư duy, các nhà chuyên môn cho rằng trẻ tự kỷ khó khăn trong hiểu những khái niệm trừu tượng, kỹ năng khái quát rất hạn chế, trẻ không biết chơi tưởng tượng, chơi giả vờ, chơi đóng vai như trẻ bình thường; ngay cả khi trẻ tự kỷ lớn và có ngôn ngữ thì trẻ cũng khó hiểu những câu nói mang hàm ý ẩn dụ, câu nói bóng gió, chỉ hiểu nghĩa đen, ý nghĩa trực tiếp của câu nói; trẻ không biết nói đùa, và không phân biệt giữa những lời nói dối và nói thật. Về hành vi ứng xử trẻ cũng gặp những trở ngại nhất định: không quan tâm đến những chuẩn mực xã hội hiện hành; trong mọi nơi, mọi lúc, mọi tình huống trẻ thích hành động theo thói quen hơn là ứng phó hành vi phù hợp với hoàn cảnh; luôn có những hành vi kì cục, bất thường. Với mục đích muốn biết rõ hơn về khả năng nhận thức hiện tượng của trẻ tự kỷ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đối chứng với trẻ bình thường. Kết quả nghiên cứu cho thấy, ở mức độ nhận thức rất tốt, trẻ bình thường chiếm 83.3% và trẻ tự kỷ chỉ chiếm 1.9%; Ở mức độ nhận thức kém, trong khi không có trẻ bình thường nào rơi vào, thì trẻ tự kỷ lại chiếm tới 58.7%. Với các con số trái ngược trên, chúng ta thấy trẻ tự kỷ gặp khiếm khuyết nghiêm trọng trong nhận thức hiện tượng.

4. Khả năng gọi tên sự vật
Gọi tên sự vật là khả năng trẻ nhận biết và gọi đúng tên danh từ của đồ vật. Như vậy, ngoài khả năng xác định chính xác đồ vật, trẻ còn phải có khả năng ngôn ngữ để gọi đúng tên đồ vật đó. Kết quả nghiên cứu trên 104 trẻ cho thấy, có tới 72.1% trẻ ở mức độ rất kém và 1.9% trẻ ở mức độ rất tốt. Với số phần trăm trẻ ở hai mức độ nhận thức trên, chúng ta đi đến kết luận là trẻ tự kỷ cũng rất kém về khả năng gọi tên sự vật. Như chúng ta đã biết, khả năng xác định sự vật và khả năng gọi tên sự vật đã xuất hiện ở trẻ bình thường từ 2 đến 2.5 tuổi; trong giai đoạn này trẻ em đã sử dụng thành thạo ngón trỏ của mình đề chỉ các đồ vật, thông thường trẻ biết xác định đồ vật trước hết thông qua ngôn ngữ nghe hiểu, và sau đó là trẻ biết sử dụng ngôn ngữ nói để gọi tên đồ vật đó. Liên hệ với khả năng gọi tên sự vật của trẻ tự kỷ chúng ta thấy có tới 72.7% trẻ tự kỷ chưa có khả năng bằng trẻ bình thường 2,5 tuổi. Khi so sánh với khả năng gọi tên sự vật của trẻ bình thường (xem bảng 2), chúng tôi thấy có một sự khác nhau rõ ràng giữa hai nhóm trẻ. Trong mức độ nhận thức rất kém, khi không có trẻ bình thường nào rơi vào, thì ở trẻ tự kỷ có tới 72.1% số trẻ và ở nhận thức rất tốt khi c1 tới 58.8%, thì ờ trẻ tự kỷ chỉ có 1.9%. Như vậy khả năng gọi tên sự vật ở trẻ tự kỷ hạn chế nhiều so với trẻ bình thường cùng tuổi.

5. Nhận thức chung
Kết quả thu được trong nhận thức chung là tổng kết quả của ba thang: nhận thức sự vật, nhận thức hiện tượng và gọi tên sự vật. Kết quả nghiên cứu trên 104 trẻ tự kỷ cho thấy, ở mức độ nhận thức rất kém có 44.2% và nhận thức rất tốt có 1.9%. với hai con số khá chênh lệch trên chứng tỏ khả năng nhận thức của trẻ tự kỷ là rất kém.
Như chúng ta đã biết, khả năng nhận thức của trẻ có liên quan đến nhu cầu tìm hiểu thế giới, khả năng trí tuệ, số lần tiếp cận sự vật, hiện tượng của trẻ và cách thức hướng dẫn của người lớn. Khi liên hệ với bốn đặc điểm trên thì trẻ tự kỷ đều gặp những khó nhăn nhất định: Thứ nhất: Để hiểu rõ hơn về vấn đề này, chúng ta điểm qua về nhu cầu tìm hiểu thế giới mang tình tự nhiên của trẻ bình thường. Nhu cầu tìm hiểu thế giới xung quanh của trẻ bình thường gần như mang tình bản năng, ngay từ khi sinh ra với khả năng thị giác trẻ đã khám phá thế giới một cách tự nhiên, sự khám phá của trẻ càng tăng cao hơn khi trẻ dần thành thục về khả năng vận đông, mỗi giai đoạn phát triển vận động khác nhau trẻ sẽ có những phương thức khám phá khác nhau: khám phá khi trẻ bắt đầu biết hua hua bàn tay, khám phá khi trẻ biết lẫy, khám phá khi trẻ biết ngồi, biết bò và khám phá khi trẻ biết đi, biết chạy. Trái lại, cũng phát triển vận động như trẻ bình thường, nhưng trẻ tự kỷ không có nhu cầu khám phá thế giới đồ vật như trẻ bình thường, nhu cầu khám phá thế giới bị bó hẹp trong sở thích máy móc của trẻ; sự kích thích, tác động của môi trường xung quanh sẽ không có ý nghĩa đối với trẻ, khi trẻ không thấy một sự vật hoặc hiện tượng cụ thể nào làm cho trẻ thích thú. Thứ hai: Về khả năng trí tuệ, qua kiểm tra trên cơ sở test Denver, cho thấy có tỉ lệ khá cao trẻ tự kỷ bị chậm phát triển trí tuệ, và đó cũng là khó khăn chính ảnh hưởng đến khả năng nhận thức của trẻ. Thứ ba: Số lần tiếp cận đồ vật hay hiện tượng cũng ảnh hưởng đến khả năng nhận thức của trẻ, nhưng do trẻ tự kỷ chỉ lĩnh hội sự vật hay hiện tượng khi nó có ý nghĩa với mình, do đó mà số lần tiếp cận ít ảnh hưởng đến khả năng nhận thức của trẻ tự kỷ hơn, cho dù số lần tiếp cận sự vật, hiện tượng của trẻ có nhiều bao nhiêu đi nữa, nếu trẻ không thích thì số lần tiếp cận đó cũng không làm tăng thêm khả năng nhận thức cho trẻ. Thứ tư: Người hướng dẫn có ý nghĩa và tầm quan trong to lớn đối với trẻ tự kỷ; Như chúng ta đã biết, sự lĩnh hội tri thức của trẻ em chủ yếu xảy ra theo ba con đường là tập nhiễm, bắt chước và giáo dục, trong đó kiến thức thông qua con đường tập nhiễm và bắt chước lớn gấp nhiều lần thông qua con đường giáo dục. Khac với trẻ bình thường, khả năng bắt chước và tập nhiễm của trẻ tự kỷ là rất hạn chế; do đó muốn nâng cao khả năng nhận thức cho trẻ tự kỷ sẽ chủ yếu thông qua con đường giáo dục. Do đặc điểm nhận thức của trẻ tự kỷ không giống như trẻ bình thường, nên hình thức giáo dục đối với trẻ tự kỷ sẽ là chương trình can thiệp đặc biệt, chương trình này khác xa so với giáo dục bình thường ở trẻ bình thường. Ngày nay trên thế giới xuất hiện nhiều chương trình can thiệp cho trẻ tự kỷ, như: phương pháp ABA, TEACCH, PECS, SMALL STEP, FLOOR TIME, … Kết quả nhận thức chung mà chúng tôi tổng kết được trên cơ sở đo trẻ bình thường và trẻ tự kỷ cho thấy: Mức độ nhận thức rất tốt, trẻ bình thường 76.5%, trẻ tự kỷ 1.9%; Mức độ tốt, trẻ bình thường 23.5%, trẻ tự kỷ 2.9%; Mức độ trung bình, không có trẻ bình thường, nhưng trẻ tự kỷ là 15.4%; Mức độ kém và rất kém không có trẻ bình thường, nhưng lại có tới 55.6% và 44.2% ở trẻ tự kỷ.
Từ kết quả nghiên cứu trên chúng ta thấy có một tỉ lệ nghịch tương đối trong nhận thức của trẻ tự kỷ và trẻ bình thường, trong khi hầu hết trẻ bình thường có khả năng nhận thức tốt và rất tốt, thì hầu như trẻ tự kỷ có mức độ nhận thức kém và rất kém. Điều này suy ra có tỉ lệ khá cao trẻ tự kỷ chậm phát triển nhận thức và trí tuệ.

6. Những kinh nghiệm lâm sàng qua chăm chữa cho trẻ tự kỷ.
Qua chăm chữa trẻ tự kỷ, chúng tôi thấy sự phát triển nhận thức của trẻ hết sức bất thường, so sánh nhận thức xét trên mặt bằng chung là thấp hơn nhiều so với trẻ bình thường cùng tuổi. Đồng thời sự tiến triển nhận thức cũng không phát triển theo logic thông thường, vì ngoài chậm phát triển, trẻ còn có biểu hiện rối loạn phát triển. Do đó việc chăm chữa và giáo dục cho trẻ tự kỷ là một điều hết sức khó khăn và phức tạp.
Cảm nhận giác quan: phần lớn trẻ tự kỷ có những khó khăn trong việc cảm nhận giác quan, trẻ có thể thiếu nhạy cảm hay quá nhạy cảm đối với một giác quan hay nhiều giác quan. So với trẻ bình thường, ngưỡng cảm giác của trẻ có thể là quá cao hay quá thấp khiến cho trẻ không thể tri giác chính xác sự vật, hiện tượng xung quanh hoặc tri giác quá khác thường so với người bình thường. Theo những mô tả của nhiều tác giả nghiên cứu trẻ tự kỷ thì sự rối loạn này xảy ra trên tất cả các cơ quan cảm nhận, nhưng đối với từng cá nhân trẻ tự kỷ có những bất thường ở cơ quan cảm nhận khác nhau hoặc tại một thời điểm khác nhau sẽ gặp bất thường ở một cơ quan cụ thể.
Nhận thức các tình huống xã hội: Hầu như trẻ tự kỷ không thích giao tiếp cũng như trải nghiệm các tình huống xã hội, trẻ thích chơi một mình hơn là phải chơi với các bạn khác. Chính vì lý do đó mà trẻ không bao giờ quan tâm đến việc học các chuẩn mực xã hội cũng như những kỹ năng ứng xử với con người. Động cơ thúc đẩy hành động của trẻ tuyệt đối xuất phát từ sở thích bản thân, không liên quan sở thích chung của mọi người, các giá trị cũng như chuẩn mực xã hội khiến người khác phải quan tâm học hỏi thì đối với trẻ tự kỷ không có ý nghĩa gì. Chính vì lý do đó mà người bị tự kỷ luôn được coi là kỳ cục và lạ lẫm so với xã hội nói chung, ngay cả khi trẻ tự kỷ có khả năng trí tuệ cao thì sự kỳ lạ trong tính cách cũng không thể che dấu.
Trí nhớ máy móc: Đây được xem là điểm mạnh của trẻ tự kỷ, vì khi trẻ đã thích sự vật hay sự kiện gì thì trẻ nhớ rất lâu và chi tiết. Nhiều phụ huynh kể lại, con họ có thể nhớ ngõ ngách đường đi một cách chính xác khi chỉ đi qua một lần, có những trẻ nhớ lời bài hát và âm nhạc khi trẻ mới nghe qua, những trẻ khác có thể đọc thuộc lòng một quyển truyện đến mức không thiếu cả dấu chấm, dấu phẩy , …Những trẻ tự kỷ có khả năng biết đọc khi chưa bao giờ đi học cũng nằm trong trí nhớ loại này.
Chơi tưởng tượng: Khả năng chơi tưởng tượng hay giả vờ là một vấn đề khó khăn đối với trẻ tự kỷ. Đối với trẻ bình thường, vào khoảng từ ba đến bốn tuổi bé rất thích nói chuyện một mình và tự nghĩ ra các tình huống giả tưởng và nhân vật giả tưởng, lớn hơn trẻ có thể biết chơi bán đồ hàng rồi đến chơi đóng vai cùng những trẻ khác, như trẻ giả vờ làm bác sỹ khám bệnh, cô giáo giảng bài, chú bộ đội bắn súng…Trong khi đó trẻ tự kỷ ở tuổi này hoàn toàn không biết chơi tưởng tượng cũng như trẻ không hứng thú đối với các hoạt động tưởng tượng.
Khả năng rút ra các kinh nghiệm: Do trẻ tự kỷ gặp khó khăn trong nhận thức khái quát nên trẻ hầu như không để ý đến những liên hệ lẫn nhau của các đồ vật hay những điểm liên kết nhau trong cùng đồ vật. Nghĩa là khả năng của tư duy như phân tích tổng hợp, trừu tượng hóa và khái quát hóa nhận xét…ít được sử dụng trong khám phá và nhận biết thế giới.
Khả năng ý thức sự tự phục vụ: Do trẻ tự kỷ không quan tâm đến hướng dẫn của cha mẹ và cô giáo đồng thời trẻ thích làm theo ý của mình, vì điều này nên các nhà trị liệu và gia đình gặp khó khăn trong việc dạy trẻ biết sạch sẽ và tự phục vụ bản thân.
Ngoài những yếu tố trên, trẻ tự kỷ còn có một số đặc điểm nhận thức khác như: Khả năng nhận thức thông qua thị giác tốt hơn thính giác, nhận thức trực quan tốt hơn nhận thức trừu tượng, trẻ tốt trong tiếp nhận những kiến thức tự nhiên hơn các kiến thức xã hội, ngoài ra trẻ có khả năng tư duy ngôn ngữ bị tổn thương, khó khăn trong việc hiểu ngôn ngữ và hành vi phi ngôn ngữ, hạn chế trong việc hiểu và biểu hiện tình cảm. Trái lại có một số trẻ tự kỷ có khả năng trí tuệ bình thường rất giỏi trong nhận thức các môn khoa học tự nhiên và nghệ thuật: làm toán, hội họa, âm nhạc, điều khiển các thiết bị điện tử, …
Qua những nghiên cứu khả năng nhận thức và chăm chữa thực tế, chúng tôi thấy hầu hết trẻ tự kỷ đều ít nhiều gặp khó khăn trong học tập và tiếp thu kiến thức, trong khi đó khả năng nhận thức của trẻ tự kỷ là một trong những yếu tố quyết định đến sự cải thiện của chứng tự kỷ, đồng thời nó cũng ảnh hưởng đến tiến trình trị liệu và chất lượng trị liệu mà những nhà chuyên môn và các bậc phụ huynh thực hiện.

TS. NGÔ XUÂN ĐIỆP