ĐẶC ĐIỂM CỦA RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ

ĐẶC ĐIỂM CỦA RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ

                                                            

                                                                              PGS. TS. Nguyễn Văn Thọ

Phó Trưởng Khoa Tâm lý, ĐH Văn Hiến

Theo quan niệm hiện nay, rối loạn tự kỷ (Autistic Disorder) nằm trong những rối loạn chung, gọi là những rối loạn phát triển lan tỏa (Pervasive Developmental Disorder). Đó là những rối loạn khởi phát sớm ở trẻ em, đặc trưng là trẻ bị chậm trễ trong quá trình phát triển về mặt xã hội, về giao tiếp và về các kỹ năng khác. Một đặc điểm điển hình là, trong khi trẻ thiếu hứng thú với môi trường xã hội thì trẻ lại có những hành vi đáp ứng với môi trường vô tri vô giác và đáp ứng một cách khác lạ. Nó bao gồm các loại vận động rập khuôn, chống lại sự thay đổi và những hứng thú, bận tâm vào sở thích riêng.

Theo phân loại của DSM-IV, Rối loạn phát triển lan tỏa bao gồm:

          -Rối loạn tự kỷ (Autistic Disorder),

          -Rối loạn Rett (Rett’s Disorder),

          -Rối loạn Asperger (Asperger’s Disorder),

          -Rối loạn tan rã trẻ em (Childhood Disintegrative Disorder),

          -Rối loạn phát triển lan tỏa không đặc hiệu khác.

Vì rối loạn tự kỷ không phải là một rối loạn đơn lẻ, mà nó bao gồm một loạt những hội chứng có những đặc điểm chung, nên người ta còn gọi là “Rối loạn phổ tự kỷ”. Dưới đây sẽ trình bày 2 rối loạn điển hình với trẻ em tự kỷ nhất, đó là Rối loạn tự kỷ và về Rối loạn Asperger.

RỐI LOẠN TỰ KỶ

Định nghĩa: Rối loạn tự kỷ là những rối loạn phát triển lan tỏa, xuất hiện sớm ở trẻ thơ. Nó biểu hiện một sự suy giảm nổi bật và kéo dài trong 3 lĩnh vực: tương tác xã hội, lệch lạc trong giao tiếp và hành vi, hứng thú theo một mô hình hạn chế hoặc rập khuôn. Sự khác thường trong các chức năng ở 3 lĩnh vực nêu trên, còn được coi là “bộ ba thiếu sót”, rối loạn này thường biểu hiện ở thời kỳ trước 3 tuổi, và có khoảng 70% trẻ rối loạn tự kỷ có chậm phát triển tâm thần. Rối loạn tự kỷ được Leo Kanner (Mỹ) mô tả 11 trường hợp đầu tiên vào năm 1943.

Đặc điểm lâm sàng

Tuổi khởi phát: Khởi phát của rối loạn tự kỷ hầu hết là trước 3 tuổi. Cha mẹ bắt đầu quan tâm, lo lắng đến trẻ vào 12 – 18 tháng tuổi, khi thấy ngôn ngữ trẻ không phát triển. Hầu hết cha mẹ quan tâm lo lắng rõ rệt vào lúc trẻ 2 tuổi và 3 tuổi. Nếu sau 3 tuổi, trẻ mới khởi phát bệnh thì được chẩn đoán là tự kỷ không điển hình. Lúc đầu, hầu hết cha mẹ lo lắng rằng con mình bị điếc, nhưng rồi cha mẹ nhận thấy rằng trẻ có đáp ứng với tiếng động trong môi trường, điều này chứng tỏ không phải trẻ bị điếc.

Đôi khi cha mẹ cho biết trẻ phát triển “khá tốt” như biết làm một số điều theo yêu cầu và cũng có một ít hứng thú trong mối tương tác xã hội. Khoảng 20 – 25% trường hợp, cha mẹ cho biết trẻ đã phát triển một số ngôn ngữ và sau đó giữ ở mức độ đó hoặc mất đi.

Bộ ba thiếu sót

-    Suy giảm chất lượng trong tương tác xã hội: Ở trẻ nhỏ phát triển bình thường, trẻ có hứng thú đặc biệt với môi trường xã hội và tương tác xã hội. Khuynh hướng này là nền tảng quan trọng cho sự phát triển các kỹ năng khác.

Đối với trẻ tự kỷ, khuôn mặt con người ít hoặc không gây hứng thú với chúng. Trẻ có khó khăn trong mối tương tác xã hội, hay nói cách khác, trẻ khó khăn trong việc hiểu xã hội và hành vi xã hội. Cụ thể là trẻ khó khăn trong việc hiểu hành vi của các bạn mình, không thể “đọc” được các ý định của bạn. Ở những trẻ phát triển bình thường, điều này không cần phải dạy, trẻ có thể tự làm một cách dễ dàng. Với trẻ rối loạn phổ tự kỷ, sự suy nghĩ của người khác hay ý kiến của người khác có thể rất ít hoặc không có tác dụng đối với trẻ.  Trong khi đó trẻ có thể nói và làm chính xác điều gì khi trẻ muốn.

Trẻ rối loạn phổ tự kỷ khó chơi và giao tiếp một cách hiệu quả với trẻ em khác. Trẻ không tham gia các trò chơi bình thường của tuổi trẻ thơ, sự bắt chước khó khăn, thiếu các kỹ thuật chơi thông thường. Khi người lớn không hiểu vấn đề tự kỷ của trẻ, có thể cho là trẻ hư hỏng, không vâng lời, lười biếng, trong khi thực ra trẻ không hiểu tình huống, nhiệm vụ hoặc không đọc được ý định và cảm xúc của người lớn một cách chính xác.

-    Suy giảm chất lượng trong giao tiếp ngôn ngữ miệng và trò chơi: Có tới 50% trẻ rối loạn tự kỷ không biết nói. Thông thường, trẻ bình thường biết phát ra những âm thanh bi ba bi bô, còn ở trẻ tự kỷ ít khi có hoặc hoàn toàn không có. Trẻ nhỏ tự kỷ có thể nắm tay cha mẹ hướng đến đối tượng mà nó muốn, nhưng nó không biết dùng giao tiếp mắt để cho biết ý muốn.

Do trẻ tự kỷ chỉ hiểu nghĩa đen, không hiểu nghĩa bóng, nghĩa ẩn dụ, nên trẻ không lĩnh hội được ý định của người nói chuyện với mình, điều này khiến trẻ tự kỷ cảm thấy rất bối rối. Bởi vậy, lời nói đùa, hài hước, châm biếm có thể khiến trẻ lúng túng, rối loạn.

Trẻ tự kỷ không có động cơ thúc đẩy để tham gia giao tiếp, không có cố gắng để giao tiếp qua các phương tiện phi ngôn ngữ. Trong khi ở trẻ bị câm/điếc, để khắc phục thiếu sót về ngôn ngữ, trẻ cố gắng dùng các hình thức phi ngôn ngữ để giao tiếp.

Khi trẻ rối loạn tự kỷ nói, ngôn ngữ của chúng đặc biệt khác thường thể hiện như sau:          trẻ có thể nhại lại những gì chúng đã nghe, trẻ kém linh hoạt, không nhận thức được sự thay đổi vai (ngôi) người nói nên lẽ ra phải thay đổi đại từ nhân xưng, trẻ lại không làm được. Điều này dẫn đến sự đảo lộn đại từ, thí dụ, tự xưng mình là “nó”. Lời nói của trẻ không có sự tương hỗ lẫn nhau. Trẻ có thể đưa ra lời nói mà không có ý nghĩa giao tiếp. Trong khi ngữ pháp và hình thái ngôn ngữ khá dư thừa, thì vốn từ và ngữ nghĩa lại rất thấp. Thường ngữ điệu của giọng nói đơn điệu, đều đều, buồn tẻ giống như người máy.

Sự yếu kém trong các trò chơi thể hiện trẻ không có khả năng tham gia các kiểu chơi tượng trưng, tưởng tượng. Với đồ chơi, trẻ thường thăm dò khía cạnh không phải là chức năng của đồ vật. Thí dụ, nếm hoặc ngửi đồ vật, xoay tròn bánh xe,… Để khắc phục thiếu sót trên, phải dạy trẻ về mục đích giao tiếp, biết sử dụng các phương tiện để truyền đạt, giao tiếp cho phù hợp với trẻ như dùng hình vẽ, tranh ảnh, điệu bộ, cử chỉ, nói hoặc viết, và dạy cách thức để truyền đạt chúng.

-    Hoạt động và hứng thú hạn chế rõ rệt: Ở thiếu sót này, cũng có thể nói là trẻ rối loạn tự kỷ có yếu kém về suy nghĩ và ứng xử linh hoạt tùy theo tình huống. Trẻ rối loạn tự kỷ thường khó chịu đựng nổi sự thay đổi những thói quen thường ngày. Thí dụ, nếu ta cố gắng làm thay đổi trình tự thông thường của một số hoạt động của trẻ, trẻ có thể xuất hiện sự đau buồn thê thảm. Thay đổi một thói quen hay môi trường có thể gây ra sự chống đối quyết liệt hoặc lúng túng, rối loạn. Trẻ không chơi với đồ chơi theo cách thức thông thường mà thường xoay tròn, hoặc đập đập, vỗ vỗ vào đồ vật. Trẻ cũng thích xem những phần chuyển động của đồ chơi hay máy móc trong thời gian rất lâu và với sự hứng thú rất tăng. Thí dụ, trẻ rất thích những đồ vật xoay tròn như xem rất lâu cái quạt trần quay. Trẻ tỏ ra hứng thú với hành động lặp đi lặp lại như thu lượm những sợi dây, nhớ những con số, nhắc đi nhắc lại những từ, những câu nhất định. Đặc biệt, trẻ có thể bắt chước điều chúng đã quan sát để chơi như chơi làm người dơi hay siêu nhân, nhưng không thể cùng chơi tưởng tượng với người bạn khác. Trẻ có khuynh hướng gắn bó với một số chất liệu đồ vật cứng hơn là vật mềm. Trẻ thích một loại đồ vật nào đó về hình thức hơn là sự đặc biệt hoặc tầm quan trọng của đồ vật và luôn giữ chúng bên mình. Trẻ có các vận động kỳ dị, rập khuôn như đi trên đầu ngón chân, búng búng ngón tay, quay quay người…một cách thích thú, dễ chịu.  

Những đặc điểm kết hợp

Về nhận thức: Trước đây Kanner cho rằng, trẻ rối loạn tự kỷ có tiềm năng nhận thức tốt, ngày nay người ta thấy không phải như vậy. Khoảng 75 – 80% trẻ tự kỷ có chậm phát triển tâm thần, trong đó khoảng 30% mức độ nhẹ đến trung bình và khoảng 45% mức độ nặng đến rất nặng.

Trẻ có thiếu sót đáng kể trong các lập luận trừu tượng, những thông tin khái niệm miệng, các kỹ năng tổng hợp thành một hệ thống. “Không có khả năng hình dung ra cái cây từ những cái lá”. Trong khi đó, trẻ có khả năng học vẹt, nhận thức được từng phần riêng lẻ, cụ thể mà không đòi hỏi phải suy luận tổng thể.

Một đặc điểm khá đặc biệt là trẻ rối loạn tự kỷ có khả năng đặc biệt ở một số lĩnh vực riêng lẻ. Thí dụ trẻ có thể đọc những chữ và những con số phức tạp, tuy hiểu biết ý nghĩa về chúng rất kém. Trẻ có thể học thuộc lòng các danh sách hoặc các thông tin không quan trọng, có thể tính toán lịch ngày tháng, có thể phát triển kỹ năng không gian – thị giác như vẽ, hoặc phát triển các kỹ năng âm nhạc như phân biệt độ cao, thấp của các nốt nhạc và có thể chơi các mẩu nhạc sau khi chỉ nghe một lần. Đó là sự thiếu cân đối trong học vấn.

Sự bất thường về hành vi vận động: Vận động bất thường đặc trưng của trẻ tự kỷ là những vận động rập khuôn như đập đập tay, đung đưa thân thể, vặn vẹo ngón tay, vẫy vẫy trước mắt, lặp lại động tác của người khác và các vận động kỳ quặc, thiếu mục đích khác. Những rối loạn vận động này thường ở 3 – 4 tuổi, ít gặp ở tuổi lớn hơn và vị thành niên.

Những đáp ứng không bình thường với những kích thích cảm giác: Trẻ em rối loạn tự kỷ có đặc trưng ở cả hai khía cạnh là tăng nhạy cảm và giảm nhạy cảm với kích thích cảm giác. Trẻ có thể rất nhạy cảm với tiếng động, thí dụ, bịt tai lại khi nghe tiếng máy hút bụi hoặc tiếng chó sủa. Những trẻ khác lại không nghe (như phớt lờ) với tiếng động lớn, nhưng lại bị lôi cuốn bởi tiếng tích tắc yếu ớt của đồng hồ đeo tay hoặc âm thanh vò nhàu tờ giấy. Một số trẻ có thể sợ ánh sáng chói, nhưng số khác lại thích thú với kích thích ánh sáng như thích nhìn đối tượng tiến lên và lùi lại trước mắt chúng. Có trẻ tăng nhạy cảm với cảm giác xúc giác như rất thích sờ vào những thớ vải mịn, nhưng có trẻ lại giảm nhạy cảm với cảm giác xúc giác như không biết đau. Có khi trẻ không hề khóc trước chấn thương khá nặng.

Những rối loạn giấc ngủ và ăn uống: Những rối loạn về giấc ngủ và ăn uống có thể gây phiền toái lớn cho gia đình trong suốt thời thơ ấu của trẻ. Trẻ tự kỷ thường vận động nhiều trong khi ngủ và thức giấc về đêm trong thời gian dài. Rối loạn ăn uống liên quan đến việc trẻ ghét một số thức ăn nhất định do vẻ nhìn bề ngoài, màu sắc hoặc mùi vị thức ăn. Trẻ thường khăng khăng chỉ ăn một số ít loại thức ăn nhất định và từ chối ăn món mới lạ

Rối loạn cảm xúc: Điều phổ biến ở trẻ tự kỷ là khó di chuyển cảm xúc và biểu lộ cảm xúc không phù hợp với tình huống xã hội. Một số trẻ biểu hiện thay đổi khí sắc một cách đột ngột và cười, khóc, hoặc cười một mình không có lý do rõ ràng. Trẻ lớn hơn có thể biểu hiện lo âu hoặc trầm cảm.

Hành vi tự gây tổn thương và công kích người khác: Trẻ nhỏ tự kỷ có thể cắn bàn tay hay cổ tay mình đến chảy máu và thành chai sẹo. Trẻ cũng có thể tự véo da, kéo tai hoặc tự đánh mình. Đặc biệt ở trẻ kèm chậm phát triển tâm thần thì tự đập đầu khiến phải dùng mũ bảo hiểm hoặc các biện pháp bảo vệ khác. Trẻ thường biểu hiện tính khí giận dữ khi phản ứng lại với những điều yêu cầu trẻ phải tuân theo, thay đổi thói quen hoặc các sự kiện chúng không mong đợi khác.

Rối loạn co giật: Động kinh xảy ra trong khoảng 10 – 35% trẻ rối loạn tự kỷ. Cơn co giật có thể xảy ra ở tất cả các lứa tuổi, nhưng nhiều nhất ở tuổi thơ ấu sớm và tuổi vị thành niên. Cơn khởi phát liên quan đến tình trạng bệnh xấu hơn.

Những đặc điểm cơ thể: Trẻ tự kỷ có tỷ lệ cao hơn về dị tật tai.

Dịch tễ học

Tỷ lệ: Nghiên cứu dịch tễ học đầu tiên tiến hành năm 1966 tại Tây Bắc London là 4,5/10.000 trong trẻ từ 8 – 10 tuổi. Các nghiên cứu sau đó: 4 – 5/10.000 trẻ. Nhiều nước cho thấy: 2 – 4/10.000 trẻ.

Tỷ lệ theo giới tính:  Nam nhiều hơn nữ:  3,5 – 4 nam/ 1 nữ.

Tầng lớp xã hội: Trong nghiên cứu của Kanner cho thấy có mối liên quan giữa tự kỷ và tình trạng kinh tế xã hội cao. Tuy nhiên một số tác giả khác nghiên cứu sau đó không thấy mối liên quan này.

Nguyên nhân

Các lý thuyết về tâm lý xã hội: Qua nghiên cứu nguyên gốc của Kanner, các yếu tố cảm xúc có thể liên quan đến phát sinh chứng tự kỷ, khiến người ta kết luận rằng chứng bệnh gây ra do một người mẹ “tủ lạnh”, người không đáp ứng nhu cầu cảm xúc của trẻ em. Tác giả Bruno Bettelheim đã đề nghị liệu pháp tâm lý sâu cho mẹ và con, hoặc đôi khi phải di chuyển trẻ em khỏi gia đình để cố gắng chữa trị cho trẻ. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy cố gắng như vậy là có hiệu quả. Những nghiên cứu trước đây đã khiến những  người mẹ bị chấn thương tâm lý vì bị trách cứ và đổ lỗi cho tình trạng con cái của họ.

 Các lý thuyết sinh học: Hiện tại có một sự nhất trí rằng rối loạn tự kỷ là một hội chứng hành vi được gây ra bởi một hoặc nhiều yếu tố đang hoạt động trong hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên, sự bất thường sinh học nền tảng của rối loạn tự kỷ chưa được biết.

Các yếu tố gene: Ấn tượng trước đây là các yếu tố di truyền không có vai trò trong bệnh sinh tự kỷ. Ngày nay, vai trò của yếu tố gene trong tự kỷ đang ngày càng thấy rõ hơn. Tuy nhiên, mô hình đặc hiệu của di truyền còn chưa rõ.

Các yếu tố chu sinh: Một số nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ tăng lên của những biến chứng trước khi sinh, khi sinh và mới sinh trong rối loạn tự kỷ. Nhiều quan sát thấy rằng có một cái gì đó không bình thường ghi nhận ở trẻ lúc sinh, điều này phản ánh hoạt động của các yếu tố gen và chu sinh. Gene tác động với yếu tố sinh sản, tạo ra triệu chứng tự kỷ.

RỐI LOẠN ASPERGER

Rối loạn được Hans Asperger (Áo) mô tả năm 1944 về những trẻ tự kỷ có ngôn ngữ nói tương đối tốt, thậm chí có khả năng dùng nó cho giao tiếp. Đó là một mẫu tự kỷ nhẹ, trung gian giữa tự kỷ và bình thường. Khởi phát sau 2 tuổi.

MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG NHÌN NHẬN VỀ TRẺ RỐI LOẠN TỰ KỶ

Sức mạnh ưu thế của trẻ: Thường chúng ta quan niệm chưa thật đúng đắn khi cho rằng trẻ tự kỷ có thiếu sót xã hội nên tập trung đơn thuần và cực đoan, mang tính áp đặt vào sửa chữa cho trẻ. Đúng ra, chúng ta phải hiểu trẻ trên bối cảnh kỹ năng của trẻ để làm sao truyền đạt cho trẻ phương tiện và cách thức giao tiếp hiệu quả hơn. Chúng ta hiểu trẻ có thế mạnh như thế nào? Thường là: Trẻ có khả năng tập trung vào chi tiết, hoặc nhìn thế giới theo cách thức khác thường, có khả năng trong nghệ thuật, âm nhạc hay thơ ca, trẻ có khả năng tập trung lâu vào hoạt động đơn lẻ nếu nó hứng thú với trẻ. Trẻ có khả năng xử lý thông tin thị giác tốt hơn thông tin thính giác. Do chú ý thu gọn vào nhiệm vụ, nên trẻ có thể đạt thành tích cao về kỹ năng hoặc công việc, có thể vượt qua giới hạn mà người bình thường dễ mệt mỏi. Có thể thành công ở những lĩnh vực sử dụng ngôn ngữ kỹ thuật hay toán học. Thí dụ, khoa học kỹ thuật, âm nhạc, công nghệ thông tin…

Vấn đề chẩn đoán trẻ tự kỷ: Hầu hết trẻ rối loạn phổ tự kỷ phát triển bệnh trong 3 năm đầu của cuộc sống. Người ta có thể nhận biết và chẩn đoán trẻ rối loạn tự kỷ ở 18 tháng tuổi, nhưng thực tế trong thực hành, chẩn đoán hiếm khi được đưa ra trước 24 tháng tuổi. Với những trẻ mà có một số kỹ năng phát triển phù hợp ở lứa tuổi thông thường, hoặc tiến bộ hơn trẻ đồng lứa trong một số lĩnh vực như tính toán, đọc chính xác, trí nhớ sự kiện…thì rối loạn tự kỷ không được nhận biết. Do vậy khi trẻ đến tuổi đi học mới được phát hiện chẩn đoán. Có một số trường hợp trẻ được chẩn đoán sau 11 tuổi, do các nhà chuyên môn không phát hiện ra. Nhiều người lớn tự kỷ không được chẩn đoán, hoặc đến nay mới được chẩn đoán là “rối loạn phổ tự kỷ ở người lớn”. Trong thực hành lâm sàng, những loại hành vi mà các nhà chuyên môn tìm kiếm cho chẩn đoán rối loạn phổ tự kỷ, thường là:

+Chậm hoặc không có ngôn ngữ nói. (Nhưng không đúng cho tất cả trẻ).

+Sử dụng bất thường về ngôn ngữ. Thí dụ, nói ngược đại từ nhân xưng, lặp lại kéo dài những từ của người khác nói, vượt xa tuổi sử dụng. Hiện tượng này ví như “chơi” với âm thanh.

+Khó khăn trong việc chơi với trẻ em khác.

+Không giao tiếp bằng mắt một cách thích hợp với người khác.

+Có các hành động và hứng thú bất thường.

+Không biết dùng ngón tay để chỉ trong truyền đạt giao tiếp.

+Đáp ứng một cách bất thường với âm thanh, hình ảnh và các loại vật chất nhất định.

+Chống lại mạnh mẽ nếu ai làm thay đổi các thói quen thường ngày của trẻ.

Để đưa ra một chẩn đoán, cần quan sát chi tiết trẻ sinh hoạt ở nhà, trong các tình huống, kết hợp báo cáo đầy đủ tiền sử của trẻ từ khi mang thai đến hiện tại. Cần khám xét loại trừ các bệnh thực thể khác như động kinh, rối loạn năng lực học tập, các bệnh tai, mắt…

Tiên lượng trẻ tự kỷ khi trưởng thành: Có những người cho rằng trẻ tự kỷ khi lớn lên sẽ khỏi bệnh hoặc không còn dấu hiệu bệnh. Tuy nhiên ngày nay, qua những nghiên cứu dài hạn cho thấy đại đa số trẻ lớn lên vẫn tiếp tục biểu hiện những đặc điểm liên quan đến rối loạn phổ tự kỷ suốt cả cuộc đời. Khi trẻ lớn lên, sự hiểu biết xã hội, khả năng giao tiếp và hành vi xã hội thích hợp hơn. Những kỹ năng của trẻ được cải thiện thông sự dạy dỗ và hỗ trợ thích hợp.

Những tiến bộ này tiếp tục suốt thời trưởng thành. Một số lớn có thể sống một cách độc lập, có đối tác làm việc trong những công việc không cần mức độ hiểu biết và tương tác xã hội cao. Một số khác có thể sống cuộc sống riêng bán độc lập, có sự trợ giúp của gia đình hay dịch vụ chăm sóc khác. Cần nhớ rằng, nhưng người này dù có thể sống, hoạt động như nêu trên, nhưng họ rất dễ bị stress khi phải duy trì “sự tuân thủ” trong cuộc sống. Vì vậy cần trợ giúp họ về phát triển các chiến lược chống đỡ với stress.

Vấn đề hóa dược: Không có thuốc đặc hiệu cho rối loạn tự kỷ. Một số trẻ lớn có chuyển biến khi dùng liều nhỏ thuốc giải lo âu. Thuốc khiến họ có thể thực hiện tốt kỹ năng sống trong tình trạng hay môi trường xã hội dễ khơi gợi lo âu.

          Có khi người ta dùng thuốc kiểm soát hành vi, nhưng rất cẩn thận khi dùng liều quá cao, dùng không thích hợp dễ gây tác dụng phụ ngắn hạn hay dài hạn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.         Jones G., Jordan R., Morgan H. (2001), All about autistic spectrum disorders, The mental health foundation, UK office, London.

2.         Volkmar F.R., Klin A. (2000), Pervasive Developmental Disorders, Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 19106 USA, vol.2:2659-2677.

3.         Lê Khanh (2004), Trẻ tự kỷ những thiên thần bất hạnh, NXB Phụ nữ.

4.         Notbohm  E. (2010), Mười điều trẻ tự kỷ mong muốn bạn biết, NXB Đại học sư phạm TP.HCM (người dịch: Minh Đăng).

5.         Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em Việt nam (1995), Chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em và vị thành niên, Lớp tập huấn tại Bệnh viện Tâm thần Biên hòa.