VAI TRÒ CỦA THUỐC HƯỚNG THẦN TRONG ĐIỀU TRỊ HÀNH VI THẦN KINH Ở TRẺ TỰ KỶ, KHI NÀO CẦN PHỐI HỢP GIỮA TRỊ LIỆU THUỐC VÀ TÂM LÝ-GIÁO DỤC

VAI TRÒ CỦA THUỐC HƯỚNG THẦN TRONG ĐIỀU TRỊ HÀNH VI THẦN KINH Ở TRẺ TỰ KỶ, KHI NÀO CẦN PHỐI HỢP GIỮA TRỊ LIỆU THUỐC VÀ TÂM LÝ-GIÁO DỤC

BS. Phan Thiệu Xuân Giang

Giảng viên: Tâm lý học thần kinh-tâm bệnh học phát triển

Phòng khám đa khoa Thiên Phước, 269-Điện Biên Phủ-Phường 7-Q3-TP.HCM

GIỚI THIỆU

Tự kỷ, một rối loạn phát triển lan toả, có những nhóm triệu chứng như suy kém về chất lượng tương tác và giao tiếp xã hội, có những kiểu hành vi, ham thích và hoạt động định hình, giới hạn, lập đi lập lại. Mặc dù những đặc tính chủ yếu này vẫn hiện diện trong suốt cuộc đời của các cá nhân bị tự kỷ nhưng các biểu hiện lâm sàng và khuyết tật về chức năng sẽ thay đổi theo tuổi tác, khả năng ngôn ngữ và nhận thức, những vấn đề đi kèm, gia đình và môi trường xã hội. Rối loạn phổ tự kỷ được ghi nhận là ảnh hưởng đến khoảng 0,7-26,1/10.000 trẻ , tỷ lệ trẻ nam: nữ là 4,8:1 ( theo Fombone, Simmons, Ford, Meltzer và Goodman, 2001).

Can thiệp chính dành cho trẻ tự kỷ là các chiến lược hành vi, giao tiếp và giáo dục cá nhân. Trị liệu hoá dược có giá trị nhưng không có hiệu quả trên tất cả các trường hợp có rối loạn tự kỷ và những rối loạn đi kèm. Vì vậy nên thảo luận kỹ lưỡng và cẩn thận vai trò của trị liệu bằng thuốc trong kế hoạch can thiệp cá nhân bởi vì chính tự kỷ không phải là một rối loạn được chỉ định điều trị bằng thuốc.

Không có thuốc nào có thể điều trị khỏi tự kỷ. Thuốc được chỉ định đối với các triệu chứng đích đặc hiệu khi các triệu chứng này ảnh hưởng nặng nề đến sự tiến bộ của cá nhân và ảnh hưởng lên cuộc sống và gia đình của trẻ. Mục tiêu của điều trị là làm giảm đi (không cần thiết phải loại bỏ hoàn toàn) những hành vi cản trở nhằm để cho cá thể đó có thể theo được các can thiệp về giáo dục và tâm lý xã hội tốt hơn.

LƯỢNG GIÁ

Cần một đội ngũ đa ngành để lượng giá trẻ bao gồm bác sĩ nhi khoa có chuyên môn về phát triển trẻ em , bác sĩ thần kinh hay tâm thần có chuyên môn về trẻ em, chuyên viên giáo dục đặc biệt, chuyên viên tâm lý, âm ngữ trị liệu….và cũng tuỳ theo điều kiện của từng nơi chốn.

Khi trẻ dưới 2 tuổi, khó có thể phân biệt được trẻ tự kỷ và những trẻ chậm phát triển nhận thức có suy kém về ngôn ngữ nhưng không phải tự kỷ. Đặt tên cho chẩn đoán đôi khi gặp khó khăn trong giai đoạn này, có khi cần một thời gian để theo dõi để có thể có được một chẩn đoán chính xác và  rõ ràng, nhưng cũng đừng để quá trễ hoặc đưa ra những nhận xét không rõ như:  trẻ không có gì đâu, về nhà chơi với trẻ nhiều vào…. làm cho cha mẹ hiểu lầm và làm chậm trễ đi thời gian can thiệp. Có bằng chứng cho thấy rằng trẻ tự kỷ sẽ có được lợi ích nhận được dịch vụ can thiệp sớm từ 2-4 tuổi ( New York State Department of Health, 1999).

CÁC THUỐC HƯỚNG THẦN VÀ VIỆC ĐIỀU TRỊ CHO TRẺ TỰ KỶ

Không có thuốc nào hiện tại có thể điều trị khỏi được tự kỷ. Thuốc được chỉ định đối với những hành vi thần kinh mà gây cản trở sinh hoạt hằng ngày hay học tập và mối quan hệ của trẻ với gia đình.

Các hành vi này bao gồm:

1)      Hành vi giống rối loạn tăng động kém chú ý (ADHD like-behaviors)

2)      Hành vi  có tính nghi thức/ cưỡng chế ( Ritualistic/ Compulsive behaviors)

3)      Hành vi thách đố (Challenging behaviors)

4)      Rối loạn giấc ngủ (Sleep disorders)

TRIỆU CHỨNG GIỐNG RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG KÉM CHÚ Ý

Tăng hoạt động có ý nghĩa lâm sàng xảy ra vào khoảng 10-20% ở trẻ có rối loạn phổ tự kỷ. Không có những câu hỏi thăm dò đặc hiệu hay tiêu chuẩn để chẩn đoán riêng cho rối loạn tăng động kém chú ý ở trẻ tự kỷ. Vì vậy, tiêu chuẩn dùng cho DSM-IV cũng có thể dùng cho trẻ tự kỷ. Tuy nhiên, rất quan trọng trong việc chẩn đoán đó là lấy được thông tin đánh giá về mức hoạt động, khả năng chú ý và khả năng nhận thức của trẻ từ những cha mẹ của trẻ và những nhà chuyên môn có liên quan đến trẻ ở nhiều môi trường khác nhau.  Cũng cần phải xác định được rằng những hành vi này có tính lan toả hay thay đổi tuỳ theo tình huống. Hành vi thần kinh thì thường có tính lan toả và không phụ thuộc vào tình huống, trong khi đó hành vi thay đổi theo tình huống thường có nguyên nhân từ mối quan hệ xã hội như việc đặt giới hạn cho trẻ. Phải phân biệt được hai loại hành vi này vì hướng điều trị hoàn toàn khác nhau.

Thuốc kích thích thần kinh trung ương : (Central nervous system stimulants):

Methylphenidate 10mg, Dexamphetamine 5mg

Các thuốc này có thể làm giảm đi mức tăng hoạt động, giảm đi sự bốc đồng, giảm hành vi gây hấn và gia tăng sự chú ý. Tuy nhiên ở trẻ có sự kết hợp giữa khuyết tật trí tuệ và rối loạn phổ tự kỷ thì thành công của điều trị không nhiều và kết quả đáp ứng khác nhau ở từng cá nhân.  Thuốc này hiện tại vẫn chưa lưu hành tại Việt Nam.

Thuốc đồng vận thụ thể alpha 2 adrenergic:  Clonidine Hydrochlodride

Có 2 nghiên cứu chứng giả dược mù đôi (doubled blind placebo controlled studies) ở trẻ tự kỷ có ghi nhận được những lợi ích của thuốc này như cải thiện triệu chứng tăng động, gây hấn và dễ bị kích thích. Phản ứng ngoại ý của thuốc clonidine bao gồm: buồn ngủ, phát triển dung nạp, nguy cơ gây cơn tăng huyết áp khi ngưng thuốc đột ngột.

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: ( Tricyclic Antidepressants):

Các thuốc chống trầm cảm như : Imipramine, Amitriptyline, Clomipramine:  Có thể có hiệu quả trong việc cải thiện tính xung động, bốc đồng và tăng hoạt động ở trẻ tự kỷ. Tuy nhiên cần phải theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ vì những thuốc này có nguy cơ gây rối loạn dẫn truyền nhịp tim. Dùng liều thấp rồi tăng lên từ từ. Có thể dùng ban tối trước khi đi ngủ nếu trẻ có rối loạn giấc ngủ đi kèm, hay tiểu dầm.

Chúng tôi dùng Anafranil liều thấp thấy có cải thiện triệu chứng ờ một số trẻ có tăng động kém chú ý.

Thuốc chống loạn thần: Antipsychotics như: Risperidone, Haloperidone

Thuốc chống loạn thần làm giảm đi triệu chứng tăng động ở trẻ nhưng ảnh hưởng trên sự chú ý và tính bốc đồng cẩu thả cần phải nghiên cứu thêm. Những nghiên cứu gợi ý rằng liều thấp thuốc chống loạn thần có thể có ích lợi nhưng liều cao có thể gây bất lợi. Nếu trẻ có thêm hành vi gây hấn thì thuốc chống loạn thần có thể có hiệu quả trên những hành vi này.

Nên chọn thuốc chống loạn thần không điển hình (Atypical antipsychotics) như Risperidone vì sẽ có ít tác dụng ngoại ý như triệu chứng ngoại tháp gây rối loạn trương lực cơ cấp tính ở trẻ.

Tác dụng phụ: gây buồn ngủ, giảm khả năng học tập, ăn nhiều, tăng cân.

HÀNH VI NGHI THỨC/ÁM ẢNH

Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonine có chọn lọc (Selective Serotonine Reuptake Inhibitors): Lợi ích của thuốc này được ghi nhận là làm giảm đi hành vi định hình/ ám ảnh, cải thiện khả năng liên hệ xã hội và khả năng sử dụng ngôn ngữ ở trẻ tự kỷ. Trẻ tự kỷ có kèm theo lo âu nhiều cũng có thể đáp ứng với những thuốc này. Liều khởi đầu nên cho liều thấp để tránh tác dụng gây khó chịu.

Clomipramine: Thuốc này là chống trầm cảm 3 vòng, có hiệu quả trên hành vi tự huỷ hoại và hành vi định hình.

HÀNH VI THÁCH ĐỐ

Hành vi thách đố là bất kỳ hành vi nào làm cho trẻ và người khác bị mất an toàn, những hành vi này có thể là tự huỷ hoại bản thân, tấn công người khác, hành vi bốc đồng, gây rối….

Tiếp cận là nhắm đến các hành vi đặc hiệu và theo dõi  lượng giá một cách cẩn thận và loại trừ đi những nguyên nhân y khoa có thể điều trị được như táo bón, trào ngược dạ dày thực quản, viêm tai giữa, nhiễm trùng tiểu hay bệnh lý khác… những nguyên nhân này có thể làm cho trẻ tự kỷ khó chịu và gây ra những hành vi thách đố.

Không có thuốc tiêu chuẩn phù hợp cho tất cả các cá nhân. Một bước tiếp cận khôn ngoan cần phải dựa trên động lực đưa đến những hành vi này. Các thuốc đầu tay dành cho mỗi loại hành vi:

1.      Xung động/ bốc đồng: Thử đầu tiên với thuốc kích thích thần kinh

2.      Lo âu: Thử đầu tiên với thuốc chống lo âu

3.      Trầm cảm: Thuốc chống trầm cảm nhóm SSRI

4.      Thay đổi khí sắc: Thuốc ổn định khí sắc như Depakine, Tegretol…

5.      Các hành vi thách đố nặng nề, không đáp ứng với các can thiệp hành vi: Thuốc chống loạn thần thế hệ mới như Risperidone

Có khi cần phối hợp của nhiều loại thuốc với nhau tuỳ theo triệu chứng lâm sàng. Nên thăm khám kỹ lưỡng, đánh giá cẩn thận các hành vi xảy ra ở nhiều tình huống khác nhau. Thuốc nên dùng liều thấp rồi tăng từ từ cho đến khi có đáp ứng lâm sàng, tránh cho liều cao ngay từ đầu để tránh tác dụng phụ ngoại ý có thể làm xấu hơn hành vi thách đố.

CÁC RỐI LOẠN GIẤC NGỦ: Rất nhiều trẻ tự kỷ có rối loạn giấc ngủ. Rối loạn giấc ngủ sẽ làm cho trẻ khó chịu, học tập khó khăn và làm cho cha mẹ lo lắng.

Tiếp cận lâm sàng:

1.      Thu thập tiền sử chi tiết về giấc ngủ bao gồm kiểu giấc ngủ của trẻ trong 24 giờ, đặc biệt chú ý đến giờ ngủ ban ngày, nhịp điệu giấc ngủ vào ban đêm: mấy giờ ngủ, mấy giờ thức giấc, các hành vi trong giấc ngủ…

2.      Các yếu tố ảnh hưởng từ môi trường như tiếng ồn, ánh sáng, nhiệt độ

3.      Xem xét thói quen giờ ngủ có thể tiên đoán được để giảm đi kích thích và tiếng ồn

4.      Các thuốc có tác dụng gây ngủ như kháng histamine có thể được sử dụng trong thời gian ngắn đối với các chỉ định đặc biệt như khi làm thủ thuật y khoa, khi du lịch, hoặc nhằm trợ giúp trong chương trình điều trị hành vi dành cho rối loạn giấc ngủ. Các thuốc này không nên dùng trong thời gian dài vì có thể tạo ra phản ứng đặc biệt hay dung nạp thuốc

Melatonin: Nội tiết tố này được tuyến tùng tiết ra và đóng vai trò chính trong việc điều chỉnh nhịp điệu ngày đêm. Việc sử dụng melatonin tổng hợp đã được nghiên cứu đối với rối loạn giấc ngủ ở trẻ có rối loạn phát triển thần kinh. Liều khởi đầu có thể từ 0,75-3mg trước khi ngủ.

TÓM LẠI

-Không có “ viên đạn phép mầu” đối với các triệu chứng chính của rối loạn tự kỷ hay hội chứng Asperger.

-Xử trí bằng thuốc nên luôn phối hợp với các can thiệp về hành vi và can thiệp về giáo dục

- Điều quan trọng là sắp xếp cuộc sống cho các cá nhân có rối loạn tự kỷ cho phép việc điều trị thuốc được theo dõi an toàn.

-Thuốc được sử dụng tốt nhất khi làm giảm đi những hành vi làm cản trở chức năng toàn thể của trẻ.

- Tại thời điểm hiện tại có nhiều loại thuốc hướng thần vẫn chưa được cho phép sử dụng rộng rãi ở trẻ tự kỷ.

- Thầy thuốc phải có trách nhiệm thông báo đầy đủ cho cha mẹ và trẻ (nếu trẻ biết) về các lợi ích và tác dụng ngoại ý khi dùng thuốc. Nên có phối hợp chặt chẽ với các chuyên môn khác và trường học.

- Khi thiếu hướng dẫn dựa vào chứng cứ khoa học, nếu thuốc được lựa chọn có thể có hiệu quả trên những triệu chứng đích, thầy thuốc phải có cách thức đặc biệt thiết lập để có thể theo dõi được hiệu quả của việc sử dụng thuốc trong thời gian điều trị

Trong thực hành lâm sàng tại phòng khám của chúng tôi, có nhiều trường hợp trẻ đến khám vì những hành vi thách đố như tự gây tổn thương, tấn công người khác, hành vi lập đi lập lại, rối loạn giấc ngủ nặng nề, lo sợ quá mức… ảnh hưởng rất nhiều đến việc học tập và sinh hoạt hằng ngày của trẻ, làm cho cha mẹ bị căng thẳng và lo lắng, đa số những trẻ này đều có khó khăn nhiều về ngôn ngữ,là những trẻ lớn với độ tuổi từ 8-10 tuổi trở lên, việc điều trị thuốc thường là có hiệu quả, giúp trẻ ổn định hơn, có thể đến trường lại, giúp cha mẹ bớt lo lắng. Việc điều trị thuốc cũng nên phối hợp với bổ trợ hành vi và giáo dục, mục tiêu là khuyến khích những hành vi thích hợp, giảm thiểu tối đa những hành vi thách đố. Thuốc cũng có thể được giảm đi từ từ theo sự đáp ứng của trẻ và các chương trình tâm lý giáo dục khi đã ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1)      The Clinician’s Guide to Psychotropic Prescribing in Children and Adolescent (CAMHSNET, 2003)

2)      People with Developmental and Intellectual Disabilities, (Therapeutic Guidelines Limited, Melbourne, 1999)

3)      Neurodevelopmental Disabilities in Infancy and Childhood, (Pasquale J. Arccado,2008)