MỘT TRƯỜNG HỢP ÁP DỤNG MÔ HÌNH TRỊ LIỆU TẠI TRƯỜNG CHUYÊN BIỆT VÀ HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU TẠI GIA ĐÌNH

MỘT TRƯỜNG HỢP ÁP DỤNG MÔ HÌNH TRỊ LIỆU TẠI TRƯỜNG CHUYÊN BIỆT VÀ HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU TẠI GIA ĐÌNH

                                                                                  TS. Ngô Xuân Điệp

Trưởng Bộ môn Tâm lý, ĐHKHXH&NV Tp. HCM

Cố vấn chuyên môn Trường Chuyên biệt Bim Bim.

1.      LÝ DO CHỌN PHƯƠNG PHÁP:

Tự kỷ là một rối loạn lan tỏa sâu rộng trên hầu hết các lĩnh vực thuộc đời sống tâm lý của trẻ: Ngôn ngữ, hành vi, giao tiếp, nhận thức, cảm xúc, …. Chính vì vấn đề này khi can thiệp cho trẻ cũng phải tiến hành tác động trên nhiều phương diện khác nhau, trong đó cần có sự kết hợp trị liệu các cơ sở can thiệp và tại gia đình trẻ. Trong bài báo cáo này, chung tôi giới thiệu một mô hình can thiệp kết hợp giữa gia đình và nhà trường. Cụ thể là sử dụng kết hợp trị liệu “ABA-ứng dụng phân tích hành vi” tại trường chuyên biệt Bim Bim với sử dụng “hoạt động trị liệu” tại gia đình trẻ.

Đây là hai phương pháp trị liệu có sự bổ xung cho nhau rất hoàn thiện: Trong quá trình trị liệu, ABA được coi là phương pháp có thế mạnh khi giúp trẻ nhanh chóng làm chủ được cách thức đáp ứng, thì hoạt động trị liệu (HD)có thể giúp trẻ ứng dụng vào cuộc sống thực tế bền lâu. ABA trong khi có thế mạnh tập trung phát triển hành vi, trí tuệ; thì hoạt động trị liệu có thế mạnh tập trung phát triển cảm xúc, quan hệ xã hội; Sau khi hướng dẫn trẻ bằng ABA tại cơ sở can thiệp, sẽ phát triển chương trình thành hoạt động trị liệu tại gia đình. Sau đây là những điểm mạnh điểm yếu của ABA và hoạt động trị liệu. Khi hai phương pháp này kết hợp với nhau là phương cách tốt nhất để phát huy các thế mạnh chung và khắc phục những điểm yếu của từng phương pháp, giúp trẻ nhanh chóng hòa nhập cộng đồng.

CÁC CHỦ ĐỀ	MẠNH	YẾU
Thời gian học	ABA Dạy trẻ nhanh chóng thuần thục các đáp ứng hành vi .	HD Lâu thuần thục các đáp ứng hành vi trong khi dạy.
Thời gian nhớ	HD: Lâu quên các đáp ứng hành vi khi đã thành thục.	ABA: Sau khi dạy, trẻ nhanh quên các đáp ứng hành vi, ngay cả khi đã thành thục.
Người hướng dẫn	HD: Mọi người có thể tham gia hướng dẫn trẻ	ABA: Chỉ những người có chuyên môn được đào tạo mới có thể tham gia hướng dẫn.
Trí nhớ	HD: Giúp trẻ hình thành trí nhớ ý nghĩa.	ABA: Giúp trẻ hình thành trí nhớ máy móc.
Lượng giá	ABA: có thể lượng hóa dễ dàng, đo đạc dễ dàng.	HD: khó lượng hóa, đo đạc.
Giáo tiếp	HD: trẻ có thể đáp ứng với mọi người.	ABA: trẻ chỉ quen tương tác, đáp ứng với người dạy.
Không gian, địa điểm hướng dẫn	HD: không gian dạy đa dạng phù hợp với môi trường, tùy cơ ứng biến.	ABA: không gian dạy cần tuân theo quy định của bài học, theo nguyên tắc chặt chẽ.
Đồ dung dạy học	HD: hướng dẫn dựa trên các đồ dùng, dụng cụ trong môi trường sống.	ABA: hướng dẫn dựa trên các giáo cụ đã được thiết kế.
Bảng 1: điểm mạnh, điểm yếu của ABA và hoạt động trị liệu

2.      SƠ LƯỢC VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP

- Sơ lược về ABA:

ABA (Applied Behavior Analysis) là một phương pháp dựa trên lý thuyết hành vi, ứng dụng chủ yếu trong trị liệu trẻ có hội chứng tự kỷ. Phương pháp ABA có những nguyên tắc như: quan sát, tư duy, nhất quán, kiên nhẫn và củng cố. Các trẻ được trị liệu phải có khả năng học tập trong những tình huống cố định thông qua khả năng tập trung chú ý, việc học lắng nghe, bắt chước giao tiếp và đáp ứng yêu cầu,… Vai trò của phương pháp ABA là khuyến khích trẻ tương tác kết hợp với hoạt động trị liệu, từ đó trẻ tự lĩnh hội các thông tin cho bản thân, giúp trẻ có thể hội nhập vào xã hội, học tập và ứng xử phù hợp với môi trường xung quanh.

Mục đích của chương trình ABA: Giảm thiểu các hành vi tiêu cực, phát triển các hành vi tích cực, tăng cường khả năng nhận thức,  cải thiện tình trạng tương tác và giao tiếp,  nâng cao khả năng tự phục vụ, giúp phát triển ngôn ngữ, tăng khả năng độc lập ở trẻ.

Quy trình của phương pháp ABA: Phân chia kỹ năng ra thành từng phần - từng kỹ năng nhỏ,  mỗi lần dạy một kỹ năng nhỏ cho đến khi trẻ thuần thục,  thực hành liên tục trong một khoảng thời gian nhất định, giúp trẻ và giảm dần sự giúp đỡ đến mức thấp nhất, sử dụng quy trình củng cố, dập tắt sự củng cố, sử dụng hình phạt chỉ khi trẻ gây nguy hiểm hoặc vi phạm chuẩn mực đạo đức.

-  Sơ lược về hoạt động trị liệu:

Phương pháp này được triển khai một cách tự nhiên, cụ thể trong môi trường sinh hoạt hàng ngày dựa trên việc phát triển nội dung của chương trình ABA. Từng nội dung của chương trình ABA sau khi được các giáo viên áp dụng trên trẻ tại phòng học, sẽ được chuyển cho các thành viên trong gia đình tiếp tục thực hiện mở rộng trong phạm vi môi trường sinh hoạt hàng ngày với sự đa dạng hơn về không gian, thời gian, sự vật và sự kiện.

Mục đích của hoạt động trị liệu: Triển khai một cách có hiệu quả chương trình ABA vào cuộc sống hàng ngày của trẻ. Mở rộng phạm vi học tập sao cho sát với thực tế cuộc sống hơn, đánh giá khả năng ứng dụng kiến thức học được từ chương trình ABA vào giải quyết vấn đề cuộc sống và hòa nhập cộng đồng, hoạt động trị liệu sẽ giúp cho trẻ có những kiến thức học được trở nên bền vững, vì có tính ứng dụng cao.

- Sơ lược ứng dụng trị liệu kết hợp ABA và hoạt động trị liệu tại gia đình:

Hình thức trị liệu gia đình tạo cảm giác thân thiện, an toàn cho trẻ có hội chứng tự kỷ, đồng thời tận dụng được lòng nhiệt huyết, nghĩa vụ và tinh thần trách nhiệm của các thành viên trong gia đình. Việc tiến hành can thiệp qua môi trường sinh hoạt gia đình hàng ngày giúp cho trẻ có được nhiều thời gian can thiệp. Ngoài ra, việc kiểm soát lẫn nhau giữa các thành viên trong gia đình và nhà chuyên môn sẽ giúp tiến trình trị liệu đi đúng theo mô hình.

Hình thức trị liệu gia đình là sự kết hợp chặt chẽ giữa những nhà chuyên môn và các thành viên của gia đình trong việc tổ chức, thực hiện nội dung trị liệu. Địa điểm can thiệp tại môi trường gia đình. Cách thức can thiệp dựa vào hai phương pháp là ABA và hoạt động trị liệu dựa trên sự phân chia thời gian sinh hoạt và các hoạt động sinh hoạt hàng ngày của trẻ. Các thành viên tham gia vào trị liệu gồm có người hướng dẫn tâm lý và tất cả các thành viên trong gia đình. Công việc xây dựng chương trình, cách thức thực hiện, các ý tưởng cá nhân, cách chăm sóc,… phải được thông qua buổi họp mặt hàng tuần giữa các thành viên. Chương trình can thiệp được xây dựng hàng tuần và được lượng giá mỗi ngày, mỗi tuần, mỗi tháng,… Ngoài chương trình học tập, những thành viên trong hình thức trị liệu gia đình còn kiểm soát và định hướng cả nội dung sinh hoạt hàng ngày của trẻ. Mỗi thành viên trong hình thức trị liệu này đều có những mục tiêu và nhiệm vụ riêng trong việc can thiệp, chăm sóc trẻ. Đồng thời các thành viên làm việc theo hệ thống và kiểm soát lẫn nhau trong quá trình thực hiện chương trình.

3.      MỘT TRƯỜNG HỢP CAN THIỆP

-          Bé Quốc B

Quốc B là một trẻ trai 4 tuổi 4 tháng (thời điểm bắt đầu tác động). Sau khi thấy Quốc B có một số hành vi bất thường, gia đình đã đưa bé đi khám bệnh. Tại bệnh viện, Quốc B được các bác sỹ chẩn đoán có HCTK. Kết quả đánh giá mức độ tự kỷ của các nhà tâm lý: Quốc B rơi vào tình trạng tự kỷ nhẹ  và khảo sát sự phát triển tâm vận động Quốc B được xếp vào mức độ chậm phát triển so với tuổi. Trẻ được chúng tôi tiến hành trị liệu từ tháng 9-2010 đến thang 08 năm 2011 trên cơ sở hình thức trị liệu gia đình.

-          Nội dung trị liệu

Sau khi Quốc B được chẩn đoán là có HCTK và gia đình có nhu cầu muốn được trị liệu, chúng tôi có những buổi làm việc tiếp theo để thống nhất số thành viên tham gia nhóm trị liệu và các quy trình phân công công việc và nội dung chương trình can thiệp. Các thành viên trong nhóm trị liệu có nhiều buổi làm việc với nhau để thống nhất quan điểm trị liệu, chương trình trị liệu và những quy định của nhóm trước khi chính thức can thiệp trên Quốc B.

stt	Bảng 3.26. Chương trình học của bé Quốc B	-	+ -	+		stt	Chương trình học của bé Quốc B	-	+ -	+
1	Tách màu (bằng đất nặn).	2	4	5		201	Ghép số với số đồ vật dưới 10	0	2	9
2	Các động tác liên hoàn	0	2	9		202	Chức năng của 5 nghề	0	4	7
3	Lấy khăn lau miệng	0	2	9		203	Mối quan hệ của 20 đồ vật	1	0	10
4	Đội mũ, đi dép	2	5	4		204	Trả lời câu hỏi có không	0	0	11
5	Gõ trống	2	4	5		205	Trả lời câu hỏi tại sao (đơn giản)	8	3	0
6	Đẩy xe hơi qua lại	0	0	11		206	Phân biệt xấu, đẹp	1	4	6
7	Xé giấy	0	1	10		207	Cắt kéo	1	6	4
8	Bóp kẹp quần áo	1	0	10		208	Nói câu 3 đến 4 từ	9	2	0
9	Vẽ tổ chim (những vòng tròn tự do)	0	1	10		209	Tô chữ, số theo chấm	0	6	5
10	Sờ tay vào chai nước: nóng, lạnh, mát.	1	2	8		210	Phân biệt trai, gái; già, trẻ	0	4	7
11	Đứng lên ngồi xuống	0	1	10		211	Kể tên nhân vật trong câu chuyện	3	8	0
12	Nhảy từ thảm ra ngoài	2	4	5		212	Xác định hoạt động của con vật	3	8	0
13	Đứng co một chân	1	5	5		213	Phân biệt gần xa	0	5	6
14	Ngồi chồm hổm	0	1	10		214	Hát bài Bé lên ba	0	4	7
15	Tô màu vào các hình: vuông, tròn,...	6	5	0		215	Đánh vần một số chữ đơn giản	1	9	1

Trước khi dạy chính thức trên Quốc B, hai giáo viên phải có những buổi dạy thử (không có trẻ) trước sự quan sát của người hướng dẫn. Người hướng dẫn sẽ quyết định thời điểm nào thì giáo viên có thể dạy trên trẻ thông qua sự thành thục các thao tác. Trước khi dạy chính thức, hai giáo viên phải có thời gian một tuần làm quen Quốc B. Trong quá trình trị liệu, người hướng dẫn tâm lý, hai giáo viên và các thành viên của gia đình luôn thúc đẩy, tạo điều kiện và kiểm soát lẫn nhau. Nội dung học phải được đánh giá sau mỗi buổi dạy

Hai khu vực này chính là nội dung của 2 giai đoạn trị liệu. Trong mỗi giai đoạn khác nhau, chương trình trị liệu được thiết kế khác nhau, giai đoạn sau có độ khó và độ phức tạp hơn các giai đoạn trước, đồng thời giai đoạn sau được sự kế thừa từ giai đoạn trước và được phát triển từ giai đoạn trước. Nội dung dạy gồm nhiều chủ đề đan xen nhau, bổ sung cho nhau trong việc phát triển nhận thức cho trẻ. Nội dung chương trình hoạt động trị liệu được phát triển và mở rộng từ nội dung của chương trình ABA của Quốc B.

-          Hoạt động trị liệu trên cơ sở hành vi trị liệu

Trong bảng 3.27, nội dung “nối các điểm trên giấy” (stt 84) được triển khai trong hoạt động trị liệu là “nối các điểm bằng cách vẽ trên sàn nhà”, vì dạy bé vẽ trên sàn nhà thông qua trò chơi sẽ làm cho trẻ thích thú và hấp dẫn hơn. Nội dung kế tiếp, khi cô giáo dạy trẻ “bắt chước tiếng con vật kêu” (stt 85), trên cơ sở này, các thành viên của gia đình dạy nội dung này thông qua việc chơi vui vẻ trong sinh hoạt gia đình. Nội dung thứ 3 là “xếp que tính theo hình học”(stt 86), khi triển khai trong phương pháp hoạt động trị liệu là “nhận thức các hình thông qua những đồ vật hàng ngày”, trong cuộc sống sinh hoạt hàng ngày có rất nhiều đồ vật có hình tròn (nồi, chảo, chậu), hình vuông (các ô gạch, mặt ghế, ô cửa), hình chữ nhật (quyển sách, khung hình, bức tranh),…

Bảng 3.27. Mối quan hệ giữa ABA và hoạt động trị liệu của be Quốc B
stt	NỘI DUNG CHƯƠNG TRÌNH ABA DẠY TRONG PHÒNG		NỘI DUNG CHƯƠNG TRÌNH HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU DẠY TRONG MÔI TRƯỜNG SINH HOẠT
84	Nối các điểm trên giấy		Nối các điểm bằng cách vẽ trên sàn nhà
85	Bắt chước tiếng con vật kêu		Cả nhà cùng chơi với trẻ liên quan đến tiếng con vật kêu
86	Xếp que tính theo hình học		Nhận thức các hình thông qua những đồ vật hàng ngày
87	Buộc dây đơn giản		Dạy buộc dây trong giờ chơi tự do
88	Nói câu hai từ		Nghe và hát theo những từ cuối câu (hát vuốt đuôi)
89	Nhận thức tên bản thân		Cha mẹ phải hỏi tên tuổi của bé thường xuyên hơn
90	Nhắc lại một từ		Bất cứ ở đâu nếu có thể là dạy bé nói
91	Phân biệt trước, sau		Chơi trò chơi bước chân trước sau
92	Vẽ khuôn mặt người		Chơi mặt nạ và hay vẽ ông mặt trời có mắt, mũi, miệng
93	Nhận thức các bộ phận của cây		Cho trẻ ra công viên để chỉ cho trẻ các bộ phận của cây
94	Phân biệt già, trẻ		Chỉ những người già và trẻ em cho trẻ biết khi đi chơi
95	Tìm hình con vật khi nghe tiếng kêu		Đưa trẻ đến sở thú cho trẻ xem các con thú
96	Phân biệt bên phải, bên trái		Khi trẻ muốn ăn kẹo, hãy nói con lấy cái kẹo bên phải
97	Nói tên đồ vật (một từ)		Ở bất cứ chỗ nào, đều yêu cầu trẻ nói tên đồ vật
98	Xác định vật ở đây, ở kia		Chỉ cho trẻ biết vật ở gần, vật ở xa
99	Mối liên hệ giữa các đồ vật (5 vật)		Cho trẻ chơi với những  đồ dùng sinh hoạt
100	Nhận thức số từ 1 đến 10		Chỉ cho trẻ thấy bất cứ chỗ nào có số

Như vậy, khi áp dụng hình thức trị liệu gia đình, trẻ sẽ được học ở nhiều môi trường khác nhau thông qua hai phương pháp là hoạt động trị liệu và ABA. Trong mỗi phương pháp đều có những điểm mạnh, điểm yếu nhất định. Nhưng khi kết hợp hai phương pháp lại với nhau, thì đó là một sự bổ sung hoàn hảo trong việc trị liệu TTK.

-          Kết quả học tập của Quốc B qua thang đo ABLLS:

Đánh giá Căn bản những Kỹ năng Ngôn ngữ và Học tập- Assessment Basic Language and Learning Skills ( ABLLS) có những tiêu chí can thiệp hành vi nhận thức như sau: khuyến khích tích cực và hợp tác, nghe hiểu, phát triển kỹ năng hành động, ngôn ngữ, biết yêu cầu, đối thoại, khả năng vệ sinh, tự phục vụ, giao lưu, nề nếp, chuẩn mực văn hoá, học đọc, học toán, chơi tập thể,… Tài liệu này được xem như một nguồn tương đối hoàn chỉnh trong thời điểm hiện nay khi tiến hành trị liệu hành vi, vì nó có hai chức năng chính: vừa là công cụ để đo đạc, vừa là chương trình hướng dẫn trị liệu.

ABLLS Đo trước khi can thiệp (07/09/2010 – màu vàng), Quốc B không biết gọi tên, đối thoại, đọc chữ, học Toán, giao tiếp, đánh vần, viết chữ, mặc quần áo, tự phục vụ,… nhưng sau 6 tháng đo (09/02/2011- màu xanh) và đo sau một năm can thiệp (30/08/2011- màu đỏ) Quốc B đã cho thấy sự vượt trội trên hầu hết lĩnh vực và đạt kết quả rất tốt. Từ một trẻ khả năng nghe hiểu ngôn ngữ, bắt chước phát âm, nghe hiểu ngôn ngữ, hiểu nề nếp lớp học rất kém, sau một năm can thiệp bé đã có những tiến bộ khá rõ. Theo nhận định của các giáo viên dạy Quốc B, hiện tại bé đã có khả năng nhận thức ở một số lĩnh vực tốt như trẻ bình thường cùng tuổi. Thậm chí hiện tại khả năng học toán, vi tính và nhận mặt chữ tốt hơn các bạn cùng tuổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Brock S.E., Jimerson S.R. and Hansen B.L. (2006), Identifying, Assessing, and Treating Autism at School, Springer Publishing, New York, U.S.A. 

2.      Dodd S. (2005), Understanding Autism, Elsevier, New South Wales, Australia.

3.      Doman G., Doman J. (2006), How to teach your baby to read, Square One Publishers, USA.

4.      Greenspan S.I. and Wieder S. (2006), Engaging Autism , Da Capo, U.S.A.

5.      Hamilton L.M. (2000), Facing Autism, Water Brook Press, U.S.A.

6.      Harris S.L.  and Weiss M.J.  (1998), Right from the Start Behavioral Intervention for Young Children with Autism, Woodbine House, U.S.A.